剖宫产术后再次妊娠孕妇瘢痕妊娠发生的影响因素

熊文娟，尹娜

(信阳市妇幼保健院 妇产科，河南 信阳 464000)

瘢痕妊娠指既往女性受孕时胚囊或受精卵着床位置在之前剖宫产子宫切口形成的瘢痕处，多见于剖宫产术后，若处理不当，易导致孕妇出现阴道大出血、剧烈腹痛、昏厥等症状，严重时甚至威胁孕妇的生命安全[1-2]。因此，探寻剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的影响因素，对及时采取干预措施减少剖宫产术后再次妊娠孕妇瘢痕妊娠发生尤为重要。叶国柳等[3]研究显示，剖宫产次数多、有既往剖宫产指征等是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的影响因素。但据此进行针对性干预的效果并不显著，瘢痕妊娠风险仍较高，因此，进一步探寻其他影响瘢痕妊娠发生的因素十分必要。鉴于此，本研究旨在探讨剖宫产术后再次妊娠孕妇瘢痕妊娠发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2019年5月至2021年5月于信阳市妇幼保健院收治的发生瘢痕妊娠的42例剖宫产术后再次妊娠孕妇的临床资料，设为发生组；另收集医院同期未发生瘢痕妊娠的42例剖宫产术后再次妊娠孕妇资料，设为未发生组。所有孕妇资料完整，且包含本次研究所需资料。(1)纳入标准：①存在子宫下段剖宫产史；②肝、肾功能检查正常；③凝血功能正常；④在信阳市妇幼保健院定期产检并完成分娩；⑤临床资料保存完整；⑥病历资料调阅经患者同意。(2)排除标准：①合并其他异位妊娠，如宫颈妊娠；②多胎妊娠；③合并肝、肾等器官衰竭；④合并严重意识障碍或精神疾病；⑤合并急慢性感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1瘢痕妊娠诊断方法 瘢痕妊娠评估主要参考《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[4]中相关标准，阴道超声检查显示妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块，妊娠囊周边高速低阻血流信号。

1.2.2资料收集方法 查阅收集剖宫产术后再次妊娠孕妇基线资料，并记录研究所需资料，内容包括年龄、孕次、停经时间、孕前体质量指数(body mass index，BMI，18.5～<24.0 kg·m-2为正常，24.0～<28.0 kg·m-2为超重，≥28.0 kg·m-2为肥胖，超重、肥胖皆为BMI过高)、距离上次剖宫产时间、剖宫产次数、胎盘粘连史(有、无，胎儿娩出过程中，胎盘粘连在子宫壁上，胎盘不能自主的剥离，需要医生进行钝性分离才可以将胎盘剥离)、人工流产史(有、无)、合并子宫内膜炎(有、无，患者子宫内膜结构发生炎症改变，出现白带增多、痛经等症状，且经阴道检查、病理学检查确诊，符合妇产科学[5]第9版中相关标准)、既往有前置胎盘史(有、无，患者既往存在妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，参考《前置胎盘的临床诊断与处理指南》[6])。

2 结果

2.1 一般资料发生组距离上次剖宫产时间短于未发生组，有胎盘粘连史、人工流产史、子宫内膜炎占比高于未发生组(P<0.05)；两组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般资料对比

2.2 剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠影响因素的logistic回归分析结果将剖宫产术后再次妊娠孕妇瘢痕妊娠发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，将表1中比较差异有统计学意义的变量纳入自变量，并将P放宽至<0.2，纳入表1中符合条件的变量并赋值(见表2)，经logistic回归分析，结果显示，有胎盘粘连史、有人工流产史、合并子宫内膜炎是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的危险因素(OR>1，P<0.05)，距离上次剖宫产时间长是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明表

表3 剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠影响因素的回归分析

3 讨论

产妇在接受剖宫产手术后，子宫上会留有瘢痕，此处常常有微小的裂隙，宫腔和黏膜层不完整，若此时胚胎着床于此处，会逐渐从缝隙处撕裂子宫平滑肌，导致阴道大量流血以及晚期的瘢痕处子宫破裂，甚至大出血，造成女性失血性休克，不及时治疗会严重危及产妇的生命安全[7-8]。目前，临床治疗瘢痕妊娠的方式虽多，但受个体因素的影响，部分孕妇的子宫破裂率、致命性大出血风险仍处于较高水平，对孕妇生命安全构成一定威胁[9-10]。因此，明确剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的影响因素，并进行针对性防治意义重大。

本研究结果显示，有胎盘粘连史、有人工流产史、合并子宫内膜炎是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的危险因素，距离上次剖宫产时间长是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的保护因素。剖宫产术后再次妊娠孕妇由于距离上次剖宫产的时间较短，其子宫内膜缺乏充分的恢复时间，患者子宫普遍愈合不良，有子宫破裂的风险，在上次剖宫产所造成的瘢痕周围更易形成缝隙，以致受精卵易通过缝隙着床于瘢痕处，从而增加剖宫产术后再次妊娠孕妇出现瘢痕妊娠的风险[11-12]。对此，建议临床对剖宫产术后再次妊娠孕妇可通过建立健康档案，通过微信、电话的方式定期提醒孕妇产检，可能对防治瘢痕妊娠有一定效果。有胎盘粘连史和人工流产史的剖宫产术后再次妊娠孕妇在分娩过程有可能会出现胎盘异常的问题，包括前置胎盘、胎盘残留、胎盘植入、胎盘粘连，因此多需要手术进行胎盘剥离和骚刮，增加了剖宫产术后再次妊娠孕妇子宫内膜基底层损伤风险，使得孕妇子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，以致受精卵着床于该部位时，易侵入子宫肌层，从而增加瘢痕妊娠的风险[13-14]。对此，建议临床可通过严格把控有胎盘粘连史和有人工流产史剖宫产术后再次妊娠孕妇的手术指征，提高施术者手术操作技能，减轻手术对剖宫产术后再次妊娠孕妇子宫内膜的损伤，可能对降低瘢痕妊娠发生率有一定效果；剖宫产术后再次妊娠孕妇需定期至医院进行产检，平时多注意休息，适当运动散步，避免进行剧烈的活动或搬移重物，并在睡眠时采取左侧卧的姿势。合并子宫内膜炎剖宫产术后再次妊娠孕妇的内膜易出现水肿情况，以致患者宫腔环境出现变化，从而导致受精卵的着床位置下移，进而增加剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的概率[15-16]。对此，建议剖宫产术后再次妊娠孕妇女性要注意个人的卫生，卫生巾要定期更换，产后注意营养均衡；为了帮助恶露排干净，最好选择半卧位。临床应积极治疗合并子宫内膜炎的剖宫产术后再次妊娠孕妇，及时用抗生素药物进行治疗，也可以配合中药成分的药物治疗，告知孕妇多吃高热量、高蛋白以及易消化食物，日常多注意休息、避免剧烈运动以促进子宫内膜恢复，对降低瘢痕妊娠发生风险有一定效果。

综上所述，距离上次剖宫产时间短、有胎盘粘连史、有人工流产史以及子宫内膜炎是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生瘢痕妊娠的影响因素，未来临床可据此制定干预措施，降低剖宫产术后再次妊娠孕妇瘢痕妊娠的发生风险。