艾司氯胺酮与纳布啡在小儿无痛胃镜中的应用效果

田迪，邱永升，贾英萍

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000)

丙泊酚因具有起效迅速且代谢较快等优点，广泛应用于小儿无痛胃镜检查，但其镇痛作用弱，多需与其他药物联合应用。纳布啡作为一种新型阿片受体激动拮抗药，除可产生显著的镇痛效应外，还可提供一定的镇静效果，具有对呼吸功能抑制较弱等特点。既往多项研究已证实其在无痛内镜中的应用效果明显优于芬太尼、舒芬太尼等药物[1-5]。艾司氯胺酮是一种新型静脉麻醉药物，具有较强的镇静镇痛作用，呼吸抑制轻微并可降低丙泊酚对循环功能的抑制作用[6]，其在小儿无痛胃镜中的应用研究较少。本研究旨在对比两种药物在小儿无痛胃镜中的应用效果，以指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会审核通过并均取得患儿家长知情同意后，选择2022年1—4月在郑州大学附属儿童医院择期行无痛胃镜检查的患儿100例，年龄4～10岁，美国麻醉师协会(American Society of Aneshesiologists，ASA)分级≤Ⅱ级，排除合并有心肺疾病、潜在困难气道、精神疾病、呼吸道梗阻或感染的患儿。按随机数字表法将100例患儿分为艾司氯胺酮联合丙泊酚组(L组)和纳布啡联合丙泊酚组(N组)，每组50例，手术均由同一高年资副主任医师进行，所有受试者及观察者均对用药方案不知情。

1.2 麻醉方法患儿均进行常规禁食及肠道准备，开放静脉通路后入手术室，监测心电图、血压、心率及经皮血氧饱和度(saturation of pulse oxygen，SpO2)。N组静脉注射纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127)0.15 mg·kg-1联合丙泊酚(阿斯利康药业有限公司，国药准字H20171275)2 mg·kg-1，L组静脉注射艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336)0.3 mg·kg-1联合丙泊酚2 mg·kg-1，待睫毛反射消失后进行胃镜检查。术中均保留自主呼吸并给予鼻导管吸氧3 L·min-1，持续泵入丙泊酚10 mg·kg-1·h-1维持麻醉。当出现体动时给予丙泊酚0.5 mg·kg-1静脉推注，术中保持呼吸道通畅，出现呼吸抑制(SpO2<93%)时暂停手术，给予面罩加压给氧辅助呼吸，当收缩压<(70+2×年龄)mmHg或术前70%时认为出现循环抑制，给予盐酸麻黄碱注射液(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021180)0.15 mg·kg-1，待呼吸循环功能恢复后继续手术。

1.3 观察指标记录并比较两组患儿在麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、胃镜置入时(T2)、退出胃镜时(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及SpO2。记录手术时间、丙泊酚追加次数、苏醒时间(Steward评分>4分)、手术医生满意度(Ⅰ度为非常满意：无体动且对呼吸循环影响小。Ⅱ度为满意：有体动或对呼吸循环有一定影响，但可接受。Ⅲ度为不满意：体动或对呼吸循环影响明显，影响手术)及术中术后不良反应情况，如呼吸抑制、循环抑制、恶心、呕吐、嗜睡、躁动(Ramsay评分为1分)等。

2 结果

2.1 一般情况及手术时间两组患儿在年龄、性别、体质量指数、ASA分级及手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般情况及手术时间的比较

2.2 两组患儿各时间点MAP、HR及SpO2的比较两组患儿T0时在MAP、HR及SpO2方面差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2、T3时，L组患儿的MAP、HR及SpO2均高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术中生命体征的比较

2.3 两组患儿在丙泊酚追加次数、苏醒时间及不良反应方面的比较在苏醒时间及嗜睡发生率方面，L组优于N组(P<0.05)。而在丙泊酚追加次数、呼吸抑制、循环抑制、恶心呕吐、躁动及手术医生满意度方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿在丙泊酚追加次数、苏醒时间及不良反应方面的比较

3 讨论

胃镜作为诊断及治疗上消化道疾病的一种重要手段，在各级医院的应用均在不断扩大，其不仅要求充分的镇静镇痛，并且需要快速苏醒，对麻醉的要求较高。儿童作为一个特殊群体，因对胃镜的恐惧大多需在全麻下进行。丙泊酚因具有作用迅速、苏醒快且具有一定镇吐作用的优点，广泛应用于无痛胃镜检查，但因其镇痛作用弱，在胃镜检查过程中患儿因疼痛可出现无意识体动、呛咳及循环波动，影响检查的顺利进行，大剂量应用时会产生显著的呼吸循环抑制进而影响患儿安全，因此常需联合其他镇痛药物如芬太尼类药物、纳布啡等[7]。

纳布啡主要作用于κ受体，具有镇痛效应强、起效快、持续时间久的特点，同时其可部分拮抗μ受体，具有呼吸抑制轻、可提供良好的镇静及内脏镇痛作用显著的优点[8]，多被用于日间手术及有创检查。既往多项研究均证实纳布啡可安全用于胃镜检查[5,9]，相比之下0.15 mg·kg-1纳布啡联合丙泊酚的应用效果较好[10-11]，故本研究采用此剂量进行无痛胃镜检查。在纳布啡的不良反应中，嗜睡较为常见。既往研究显示成人应用后嗜睡发生率为32%[12]，虽然年龄越小其消除速率越快，但在儿童(1.5～8.5岁)应用后的消除半衰期仍为0.9 h[13]。本研究中纳布啡组患儿苏醒时间较长且存在较高的嗜睡发生率，进一步证实了上述特点。单一胃镜检查持续时间较短，结合纳布啡的这一特性，其可能更加适用于检查及治疗时间较长的操作，如胃镜联合肠镜检查。

艾司氯胺酮作为消旋体氯胺酮的右旋异构体，对N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受体的亲和力较左旋体增加了约4倍，具有精神副作用发生率更低、分泌物更少、效能更强且消除更快的优点[14]，可广泛用于小儿门诊检查及日间手术。既往研究结果显示，与高剂量组相比，0.3 mg·kg-1艾司氯胺酮联合丙泊酚可在不延长苏醒时间及增加不良反应的情况下，提供胃镜检查所需的麻醉深度，被认为是应用于无痛胃镜检查的最佳剂量[15-16]。同时因艾司氯胺酮与纳布啡的作用靶点不同，无法进行等效剂量的换算，因而根据既往研究结果，两种药物均使用最佳剂量以对比其在无痛胃镜中的应用效果。与其他麻醉药相比，艾司氯胺酮的一个重要特点是对呼吸功能的影响轻微，这对于无痛胃镜检查的安全进行十分重要。本研究发现在用药后的各时间点，L组的SpO2均高于N组，这与Mortero等[17]的研究结果相似。此外，艾司氯胺酮无论是单独应用还是配伍应用，都可以维持一定的循环稳定，这可能是基于艾司氯胺酮的直接负性肌力作用和拟交感神经特性之间的平衡。与左旋体只能抑制神经元处肾上腺素的摄取不同，艾司氯胺酮还可以抑制神经元外的摄取，进而增加循环中肾上腺素的水平，因而其拟交感特性更强，进而更好地削弱丙泊酚对循环功能的抑制，维持生命体征的稳定[18]。研究显示，与复合阿片类药物相比，低剂量氯胺酮可以更好地维持循环的稳定，减少血管活性药物的应用[19]。本研究发现在麻醉完成后，L组的循环稳定性优于N组，进一步证实了艾司氯胺酮在此方面的优势。既往限制消旋体氯胺酮应用的一个重要原因是拟精神效应，研究显示艾司氯胺酮所产生的不良反应与剂量相关，低剂量能降低不良反应发生率[20]，联合应用丙泊酚可通过激活γ-氨基丁酸受体进一步抑制这一不良反应[21]。本研究中并未观察到相关精神症状，进一步证实了艾司氯胺酮在小剂量下合理应用的安全性。虽然具有上述优点，需要注意的是其在麻醉过程中会使机体产生特有的高频脑电波，进而影响麻醉深度监测指标的准确性，如脑电双频指数、状态熵等。临床常用的作用于γ-氨基丁酸受体的药物如丙泊酚，可使兴奋性神经元受到抑制，脑电图表现为α波及慢波明显增多。而艾司氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，可使α波及慢波减少，γ波及θ波明显增多，从而提示麻醉深度减浅，但此时结合患者心率、血压等生命体征并未出现明显波动的临床表现，证明麻醉深度实际已经足够，从而可影响临床判断及患者安全。相位幅值耦合是目前关于麻醉及脑电研究中较新的一个观察指标，刘畑畑等[22]的研究发现，δ-α相位幅值耦合可较好地代表艾司氯胺酮复合麻醉过程中的麻醉深度变化，有望用于指导临床用药。

随着舒适化医疗及快速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的提出，去阿片化麻醉(opioid-free anesthesia，OFA)技术的应用越来越受到学者的重视。OFA是通过应用多种非阿片类药物及技术，在不使用阿片类药物的情况下进行高质量麻醉的理念[23]。既往研究表明，OFA可降低术中术后呼吸抑制及恶心呕吐的发生率、减少术后阿片类药物的消耗、降低药物滥用及成瘾风险，进而改善预后，促进快速康复，减轻患者及社会负担，提高满意度及医疗资源利用率等[24-25]。艾司氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，可起到镇静催眠及抑制术后痛觉过敏的作用，是OFA中的重要药物之一。本研究中L组患儿的生命体征更加稳定且苏醒快速，进一步证实了艾司氯胺酮在OFA及ERAS中的重要地位。

本研究的不足：因目前关于艾司氯胺酮在小儿无痛胃镜中应用的研究极少，缺乏相关数据进行样本量估算，存在病例数不足的可能；仅对患儿复苏过程中的不良反应进行比较，缺乏长时间随访；无痛胃镜检查持续时间较短，对于两种药物在手术时间较长的患儿中的应用效果无法进行评价。

综上所述，在小儿无痛胃镜检查中，艾司氯胺酮的应用效果优于纳布啡，其在不明显增加不良反应的情况下，对呼吸循环功能的影响更小，苏醒更快且完全，值得推广应用。