弥散加权成像诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入的价值

郑昌业 邹玉坚 郑晓林 许晓阳 张坤林

广东省东莞市人民医院(523059)

凶险性前置胎盘(PPP)是指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘且胎盘覆盖子宫切口[1]，常伴发胎盘植入，术前评估不足，易导致产后大出血、子宫切除及死亡等不良后果[2]。磁共振(MRI)具有多序列、多参数、高软组织分辨率的优点，已成为临床诊断胎盘植入的重要检查方式，但由于妊娠期胎儿明显增大致子宫肌层变薄，PPP合并胎盘植入时，常规T2WI序列下常仅出现一种或多种间接征象，致使诊断受限[3-4]。弥散加权成像(DWI)是一种能在分子水平上无创反映组织微观结构变化的MRI功能成像序列，成像速度快，受呼吸伪影干扰相对较小，近年来逐步应用于胎盘动物实验和临床方面的研究[3,5-7]。有研究表明DWI更能清晰地分界出胎盘与子宫肌层[3]，但实际临床工作中，DWI对PPP并胎盘植入诊断价值，有待进一步研究[1,3,7]。本文旨在探讨DWI、T2WI单独及二者联合检查对PPP并胎盘植入的诊断价值，以期为临床提供更精准、有效的指导信息。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2018年1月—2021年6月在本院产检及行产前MRI检查的PPP患者185例，患者均无胎盘相关的基础性疾病或胎儿生长发育受限。经手术或病理确诊PPP并胎盘植入112例，PPP不伴胎盘植入73例，年龄(32.7±4.0)岁(24～45 岁)；孕周(35.4±4.2)周(29～40周)。本研究经本院伦理委员会批准，患者自愿行MRI检查并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

采用SIEMENS Symphony 1.5T超导磁共振。扫描序列包括T2WI序列(HASTE、True-FISP序列)和DWI序列的横轴位、矢状位、冠状位，T1WI序列横轴位、T1WI压脂序列失状位。HASTE序列扫描参数：TR/TE 2030 ms/90 ms，层厚5 mm，层间距0.5mm，矩阵256×206。True-FISP序列扫描参数：TR/TE 5.18 ms/2.59 ms，层厚5 mm，层间距0mm，矩阵256×206。DWI序列扫描参数：TR/TE 4800 ms/70 ms，层厚5 mm，层间距1.0mm，视野320～400 mm，在X、Y、Z 3个方向上分别施加扩散梯度，b值为0和1000s/mm2，扫描时间50～66s。信噪比差或有运动伪影的图像，采取相关序列重复扫描一次的原则，DWI图及表观弥散系数(ADC)成像图使用SIEMENS软件自动生成。扫描时采用normal模式(SAR值<2.0W/kg),扫描室内温度控制在20～23℃。

1.3 MRI图像诊断与数据采集

将患者MRI图像分成DWI组、T2WI组和T2WI+DWI组，DWI组均结合观察 b值为0、1000序列及ADC图，隐匿患者信息，每组图像均由2名经验丰富的主治医师双盲法独立随机进行诊断，据诊断不一致时，加入第3位主任医师意见，综合得出最终诊断。同一患者不同组图像诊断间隔时间≥1周。诊断时主要依据以下影像征象[4,7-8]：①子宫肌层变薄或局部中断，胎盘突入子宫肌层；②胎盘与子宫肌壁间结合带变浅或消失；③胎盘局限性隆凸；④胎盘信号不均匀；⑤胎盘内T2WI低信号带；⑥胎盘与子宫交界面多发迂曲血管影；⑦胎盘穿透子宫浆膜层，呈幕顶状凸起；⑧胎盘与子宫肌壁交界处DWI信号不均增高、毛糙，相应ADC图上二者间信号不均减低，及b1000序列中子宫肌层内胎盘高信号灶。

1.4 统计学分析

使用SPSS20.00统计软件。以手术或病理结果为金标准，评估DWI组、T2WI组、T2WI+DWI组3种方法的诊断效能，用χ2检验及Fisher’s 精确概率法计算各组图像诊断胎盘植入的效能。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 常规DWI、T2WI影像表现

常规T2W序列中胎盘呈中等偏高信号，子宫肌层呈中等或中等偏高信号，孕妇子宫膨胀、体积增大，肌层明显变薄，胎盘与子宫紧贴，但能在HASTE、True-FISP序列上发现植入时胎盘与子宫肌壁间结合带变浅或消失，子宫肌层变薄，胎盘突入子宫肌层，胎盘信号不均等影像征象(图1，封三)。DWI序列中当b=0s/mm2时，DWI图上与孕妇腹壁肌肉相比，子宫肌层、胎盘均呈中等偏高信号，二者信号强度相近、较难区分，且图像信噪比不高(图2A，封三)；DWI序列中当b=1000s/mm2时， DWI图上胎盘呈明显高信号，子宫肌层呈低信号，二者易于区分，胎盘植入时，胎盘母体面局限性隆起或呈波浪状、胎盘植入处信号稍增高及毛糙、胎盘组织信号钉状或结节状突入肌层(图2B，封三)，ADC图上胎盘、子宫肌层呈等偏低信号，二者间高信号间隙不均减低，胎盘、肌层信号不均(图2C，封三)，但DWI、ADC图像信噪比较低，胎盘、子宫肌层的信号及二者间分界区域的连续性的显示清晰度受限，故不同序列上对PPP是否合并胎盘植入的影像征象显出存在差异。

2.2 诊断指标比较

185例PPP病例中经手术或病理证实112例合并植入(46例粘连型、54例植入型、12例穿透型)，73例未植入。经统计分析发现DWI组的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值均低于T2WI组(χ2=16.291、6.780、22.707、8.7131、2.623；P<0.05)。T2WI组符合率、阴性预测值低于T2WI+DWI组(χ2=4.960、4.693，P<0.05)，T2WI组与T2WI+DWI组间敏感度、特异度、阳性预测值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 DWI与T2WI诊断PPP并胎盘植入诊断效能比较(%)

3 讨论

凶险性前置胎盘由于子宫蜕膜受损，再次妊娠时绒毛膜易直接附着于子宫肌层，胎盘植入发生的概率明显升高， 本研究185例PPP病例中，112例合并植入，发生率为60.0%。目前超声是诊断胎盘植入最常用的影像检查，当超声诊断不确定时，MRI做为补充检查手段，提高产前胎盘植入的诊断[9-10]。DWI是一种利用组织内水分子的自由扩散进行成像的MRI功能影像学方法。组织中水分子弥散受限时，运动越慢，信号强度衰减越少，DWI图像信号越高，相应ADC图像信号越低；反之，组织中水分子弥散不受限时，水分子运动越快，信号强度衰减越多，DWI图像信号越低，相应ADC图像信号越高。 以往有部分研究[3,7]发现DWI序列中胎盘与子宫肌层之间的信号差异较T2WI更明显，本研究结果与之一致。本研究发现DWI序列较T2WI序列更能清晰显示子宫肌层及胎盘的交界面，在b值为1000s/mm2的DWI图中，能观察到胎盘植入病例的胎盘母体面局限性隆起或呈波浪状、子宫肌层胎盘植入处信号稍增高及毛糙、胎盘组织高信号钉状或结节状突入肌层；当b值为0s/mm2时，胎盘与子宫信号强度相近，二者较难区分，但植入区域胎盘与子宫肌壁交界处DWI信号明显不均增高、毛糙，相应ADC图上胎盘、子宫肌层呈等偏低信号，二者间高信号间隙不均减低，胎盘、肌层信号不均。这些DWI征象从影像的信息反应出胎盘植入时，胎盘滋养细胞侵入子宫肌层，植入区域血管异常高灌注，导致血管源性水肿、组织内含水量增加、水分子运动更活跃[11-12]。

本研究将DWI与常规T2WI序列进行对比研究发现，以目前的成像技术，单独使用DWI序列诊断价值低于常规T2WI成像序列，主要原因可能有以下两个方面：第一，实际工作中DWI、ADC图像信噪比较低，胎盘、子宫肌层的信号及二者间分界区域的连续性，易受临近扩张血管、血窦、出血灶、钙化灶及运动伪影等因素的干扰，从而影响观察者的诊断[3]，另外DWI序列对胎盘植入的研究相对较少[13]， DWI序列下胎盘植入征象有待进一步挖掘和证实；第二，目前产前的常规T2WI的序列，都是经过不断优化的快速成像序列，其图像信噪比相对较高，且不同T2WI序列下各胎盘植入征象研究较多，诊断精确度不断提高[4,7,10,14]。另外本研究还发现，T2WI基础上增加DWI序列时，诊断敏感度、特异度、阳性预测值均未有明显改善，但诊断符合率、阴性预测值有所提高，这与Sannananja等[2]研究结果有类似之处。有研究通过大样本放射组学分析与手术和病理结果的相关性研究，发现在预测胎盘植入的准确率中DWI与T2WI差异具有统计学意义，且DWI、ADC、T2WI三者联合应用建模的预测效果更高[15]。国内也有学者通过大样本量研究发现，DWI联合常规 T2WI能显著提高植入性胎盘诊断符合率，但该研究未对敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值做出分析，期待更多的研究探讨[7]。

本研究尚有一些不足之处：未能对胎盘植入区域进行ADC值测量，缺乏对植入区域的定量研究。另外未能根据胎盘植入深度进行分组研究，有待于更多样本进行研究。 总之，随着MRI软硬件不断快速发展，多序列、多参数、多角度等扫描不断更新优化，常规T2WI序列、DWI序列对胎盘、子宫肌层及其他结构的显示各具优劣势，应及时充分熟知不同序列的应用价值，扬长避短，相互抵消干扰信号，为临床提供更精准、有效的指导信息。