二甲双胍联合胰岛素对妊娠期糖尿病的临床治疗效果

余淑芳，边文辉

在妊娠期，体内的激素水平会发生变化，这可能会导致各种并发症。妊娠期糖尿病（GDM）是一种妊娠期出现的糖代谢异常，是近年来妊娠期最常见的并发症之一。GDM孕妇孕期血糖未得到有效控制将进一步导致巨大儿、新生儿低血糖及妊娠期高血压疾病，导致不良妊娠结局。按糖尿病饮食要求，个体化的饮食调整结合相应适宜的运动治疗、使用胰岛素等药物治疗是目前临床上常规使用的治疗措施。而对于常规运动及饮食干预无法使血糖水平控制在理想范围的孕妇需要结合药物治疗[1]。目前，胰岛素作为治疗GDM的主要药物，其药效学作用可增加葡萄糖向细胞内跨膜转运，促进组织对葡萄糖的摄取和利用，同时抑制肝糖原分解，进而降低血液中过高的葡萄糖水平。GDM孕妇在单纯使用胰岛素控制血糖过程中有时发现疗效并不理想，单纯胰岛素使用无法有效控制血糖，这可能和GDM孕妇普遍存在胰岛素抵抗相关[2]。二甲双胍作为胰岛素增敏剂，与胰岛素联合应用能在减少胰岛素使用剂量的前提下使血糖得到更有效的控制，提高药物的安全性[3]。本研究对60例妊娠期糖尿病患者进行观察研究，比较单纯胰岛素和胰岛素联合二甲双胍治疗GDM孕妇血糖的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年6月在浙江省慈溪市妇幼保健院住院治疗的GDM孕妇60例，纳入标准：（1）参照2014年妊娠合并糖尿病诊治指南诊断标准：空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L，服糖1 h血糖达到或超过10.0 mmol/L，服糖2h血糖（2hPG）达到或超过8.5mmol/L，满足或达到任何一项均可确诊；（2）简单的饮食控制、运动等常规措施控制血糖效果差，需要与药物治疗相结合；（3）单胎妊娠；（4）治疗依从性好，能配合治疗。排除标准：（1）有严重妊娠期合并症；（2）有其他严重妊娠并发症；（3）对胰岛素或二甲双胍药物过敏；（4）精神疾病。根据治疗方案不同分为观察组和对照组，各30例。观察组年龄20～41岁，平均年龄（33.1±4.4）岁；孕周24～32周，平均孕周（27.50±1.22）周；初产妇12例，经产妇18例。对照组年龄21～43岁，平均年龄（33.2±3.9）岁；孕周24～31周，平均孕周（27.67±1.21）周；初产妇13例，经产妇17例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员会审批。

1.2 方法对所有GDM孕妇均给予一般健康教育、规范化糖尿病合理饮食指导及适当运动等常规干预。对照组根据血糖情况予门冬胰岛素注射液（诺和诺德公司，丹麦，国药准字号J20150073）餐前皮下注射，地特胰岛素注射液（诺和诺德公司，丹麦，国药准字号J20140107）睡前（晚22时）皮下注射，用药后监测血糖情况，增减用药剂量。观察组在对照组基础上加用盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字号H20023370）口服治疗，服用剂量：0.5 g/次，2次/d。两组均为分娩前用药。

1.3 观察指标观察两组治疗前后的血糖值（包括FPG、2hPG及HbAlc）和不良母婴情况发生率，其中孕妇情况包括妊娠期高血压疾病发生率和剖宫产率，新生儿情况包括低血糖、巨大儿、呼吸窘迫综合征、新生儿窒息及早产发生率。

1.4 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血糖比较两组治疗前FPG、2hPG及HbAlc差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组治疗后FPG、2 hPG及HbAlc较治疗前均降低（t≥5.173，均P＜0.05），观察组治疗后FPG、2 hPG及HbAlc均低于对照组（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组母婴不良情况发生率比较观察组不良情况总发生率低于对照组（=5.711，P＜0.05），见表2。

表1 两组治疗前后血糖比较

表2 两组母婴不良情况发生率比较 例（%）

3 讨论

伴随我国生育政策的不断调整，各种妊娠期并发症和合并症相应增多，其中有效治疗GDM可以避免产生更多的妊娠并发症，需要引起产科医生高度重视。GDM的发病率在全世界范围的报道为1%～14%，在中国为1%～5%[4-5]。GDM病因复杂，高危因素包括家族遗传病史、肥胖及年龄等。如果GDM不及时诊断并采取相应的措施进行有效治疗，可能引发妊娠期高血压疾病、早产、羊水过多以及新生儿窒息等对母婴生命健康产生明显不良影响的并发症[6]。其治疗目标是通过改善妊娠期高血糖状态降低和改善母儿围产结局。更安全、有效、平稳的控制血糖的方法是临床关注的重要问题[7]。饮食控制治疗是及运动作为健康生活方式的重要组成部分，能改善能量代谢，调节血糖。当饮食控制结合运动调节不能有效控制血糖时，需使用药物来有效控制血糖水平。胰岛素作为目前治疗GDM的首选药物，其用于调节血糖过程中容易出现低血糖，且孕妇这一特殊人群存在相对常见的不同程度的胰岛素抵抗，导致单用胰岛素控制血糖疗效不佳。目前，GDM的药物联合治疗中使用的口服药物有双胍类降糖药—盐酸二甲双胍和磺酰脲类降糖药—格列本脲。盐酸二甲双胍的作用机制是有效提高机体对胰岛素的敏感性，通过增加糖降解速度的方式达到提高葡萄糖利用率的作用，并且对抑制肝和肾过度糖原异生有效。口服二甲双胍能够有效降低餐后血糖使肥胖妊娠患者从中获益，并减少新生儿低血糖的发生。二甲双胍与胰岛素联合应用于GDM孕妇具有协同性降糖疗效[8]，在减少胰岛素用量的同时达到有效控制血糖的目的，提高药物使用安全性[9]。

本研究观察组采用二甲双胍联合胰岛素治疗，对照组单纯使用胰岛素治疗，两组治疗后FPG、2 hPG及HbAlc均下降，观察组血糖控制情况优于对照组，且分娩后不良妊娠情况发生率低于对照组（均P＜0.05）。这说明胰岛素联合二甲双胍治疗可以降低不良母婴结局发生率，优化降糖效果。近年来有研究表明二甲双胍在炎症、氧化应激、血管内皮损伤、胰岛素抵抗等过程中发挥作用，而这些病理生理过程在子痫前期的发病机制学说中多有涉及[10]，这提示二甲双胍在子痫前期的预防中可能有效。本研究观察组30例未发生妊娠期高血压疾病，但因样本量较小，还需要临床进行进一步研究。同时，在妊娠期用药安全性方面二甲双胍也已经得到了初步的肯定，目前的研究表明妊娠早期使用二甲双胍不会增加胎儿畸形发生率，且对多囊卵巢综合征孕妇早期妊娠的维持有重要作用[10]。

综上所述，二甲双胍联合胰岛素治疗有助于控制GDM孕妇的血糖水平，减少妊娠期并发症和新生儿不良状况的发生，且用药安全性较高。当然，二甲双胍对新生儿的远期影响还需要做进一步和长期的研究。