基于奥马哈系统的延续护理模式在压力性损伤患者中的应用

朱娜，祝雪花，钱晓红，李爱夏

随着人口老龄化、心血管疾病以及晚期癌症患者的增多，压力性损伤（PI）的发生率居高不下[1]。PI一旦发生，若不进行有效的换药和护理，会引发一系列的并发症，不仅给患者带来痛苦，延长疾病康复的时间，严重时还会继发感染引起败血症[2]。各国卫生部门每年用于PI的预防和治疗费用十分巨大，仅次于肿瘤和心血管疾病[3]。本研究以PI为切入点，应用美国护士协会（ANA）认可的标准化护理方法-奥马哈系统为理论框架，建立个性化问题评估方案，对出院的PI患者进行系统干预及结局评价，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除及剔除标准纳入标准：（1）根据2016年美国国家压力性损伤咨询委员会（NPUAP）制定的标准诊断[4]，诊断为2～3期的PI患者；（2）患者或主要照护者能用语言或文字与调查者进行有效交流。排除标准：（1）合并多器官功能衰竭等严重并发症；（2）晚期肿瘤、严重心肺疾病或体质极度衰弱的卧床和临终患者；（3）家住外地无法跟进；（4）有精神病史，人格障碍、意识障碍无法参与研究。剔除标准：死亡患者、转院或治疗过程中失访。

1.2 一般资料选取2020年4月至2021年3月宁波市医疗中心李惠利医院出院的2～3期PI患者90例。将研究对象按照住院号末位单双号进行分组，单号为基于奥马哈系统的延续护理组（实验组），双号为普通随访组（对照组），各45例。两组患者均顺利完成研究，无失访病例。两组一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准（KY2020PJ036）。

1.3 方法对照组予PI患者出院后的常规护理，在出院后1、4及12周末进行电话随访或门诊随诊，评估患者的护理问题，根据护理问题制定相应的护理计划并实施。

实验组实施基于奥马哈系统的延续护理干预。在出院后1、4及12周末进行电话随访或门诊随诊，每个阶段均采用PI延续护理-评估-干预评价记录表评估患者存在的护理问题，同时对每个护理问题的认知、行为、状况进行评分，根据患者在不同领域出现的护理问题和评分结果，选择干预方向和干预类别。延续护理评估-干预-评价记录表以评估时间为横轴，以环境、社会心理、生理、健康相关行为4大领域的31个压力性损伤相关护理问题为纵轴。第1至第4列为评估项目，包括PI相关的护理问题、问题修饰语、问题的症状和体征；第5至第7列是护理干预方案，引用奥马哈干预方案而制定，包括干预类别、干预方向及干预措施；第8列至第10列是不同时间点的成效评价，采用Likert5级评分法从认知、行为和状况3个方面对患者的护理问题进行评分，每一次均记录相应的评价时间，以便于分析护理问题的改善成效。成效评分方法包括三个维度31个条目。三个维度分别是认知、行为及状态。31个条目包括皮肤、神经-肌肉-骨骼功能、身体活动、疼痛、照顾、循环、营养、消化-水合、健康照顾督导、呼吸、口腔卫生及精神健康等方面。PI延续护理评估-干预-评价记录表及成效评分方法构成基于奥马哈系统的PI患者延续护理模式。成效评价量表的Cronbach’s系数是0.81，说明量表的信度较高。

1.4 观察指标 记录两组延续护理成效评分、伤口治愈率[5]及伤口床评估系统（WBS）[6]评分。

1.5 统计方法采用SPSS 21.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验或重复测量方差分析；计数资料采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组护理问题的分类与汇总出院后1周，患者共存在护理问题446个，以生理领域的护理问题最多见（252个，占56.50%），其次分别是健康相关行为领域的护理问题（119个，占26.68%）、社会心理领域的护理问题（58个，占13.00%）及环境领域的护理问题（17个，占3.81%）。

2.2 实验组出院后1周常见的护理问题及发生率将发生率≥30%的护理问题列为主要护理问题[7]，患者在出院后1周主要的护理问题有12个，分别是皮肤（100%）、神经-肌肉-骨骼功能（93.33%）、身体活动（93.33%）、疼痛（88.89%）、照顾（77.78%）、循环（71.11%）、营养（64.44%）、消化-水合（62.22%）、健康照顾督导（51.11%）、呼吸（42.22%）、口腔卫生（40.00%）及精神健康（35.56%）。

2.3 实验组出院后主要护理问题的成效评价按照发生率≥30%计算，对实验组患者出院后常见的12个护理问题的改善成效进行分析，结果显示，除神经-肌肉-骨骼问题上的状况评分外，患者在其他护理问题上的K-B-S评分在出院后不同阶段差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.4 两组PI愈合情况比较实验组愈合37例，愈合率82.22%，高于对照组25例（55.56%），愈合时间（35.62±9.02）d短于对照组（49.77±8.33）d，差异均有统计学意义（=7.470，t=3.614，均P＜0.05）。

2.5 两组患者伤口床评估系统评分比较干预前两组WBS评分差异无统计学意义（P＞0.05），实验组干预后4、12周WBS评分均高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 实验组出院后不同阶段主要护理问题的干预效果评价 分

表3 两组干预前后WBS评分比较 分

3 讨论

3.1 在环境领域的护理问题及干预效果评价此次研究对象以老年患者为主，它在环境领域暴露的最大问题在于收入问题，其主要表现为低收入甚至是无收入。因此，在延续护理干预实施过程中，需引入财务管理的干预导向，如寻找政府医疗/社会救助或制定长期收入和消费计划[8]。卫生是PI患者存在于环境领域的第二大问题。环境卫生的优劣与人的健康息息相关，床单有否干净平整，存在污迹是否及时更换、医疗用品是否过期都会影响PI的愈合，这就需要实施家务管理的干预导向，告知患者和家属卫生对于伤口恢复的意义。在住宅方面，采取住所为导向的护理干预，如使用气垫床，更换座便器等，使患者在良好的环境中进行居家康复。

3.2 在生理领域的护理问题及干预效果评价实验组患者在出院后1周皮肤问题发生率为100%，并且在干预前皮肤问题的K-B-S评分较低，主要原因为患者及家属对皮肤护理缺乏重视，对PI护理知识了解不够。通过采取药物治疗、皮肤护理、身体活动/转移、饮食管理、伤口/造口护理的干预导向，对患者及家属进行有效清洁方法的指导，让其注意皮肤清洁过程中动作的轻柔，以免皮肤的表皮层受到损伤，同时避免碱性清洁剂和肥皂等刺激性液体的使用。每隔2小时进行体位的变换，对患者的全身皮肤，尤其是骨隆突出部位进行定期检查，对于其中的干燥部分，及时进行湿润，并通过水胶体、透明膜等敷料加以保护，以确保摩擦力和剪切力处于较低水平[9]。对于患者存在的营养缺失或风险问题，应尽早发现，并采取适当的改善措施。除此之外，还应妥善处理患者的汗液、失禁以及渗出物等，尽可能通过规范化的皮肤护理流程来确保皮肤的完整性[10]。

3.3 在健康相关行为领域的护理问题及干预评价按照发生率≥30%计算，本研究中健康相关行为领域的护理问题主要表现为身体活动（93.33%）、营养（64.44%）、健康照顾督导（51.11%）。身体活动问题的主要表现为缺乏合适的锻炼计划、久坐不动和长期卧床，患者多伴神经-肌肉-骨骼功能减退。在具体的干预过程中，通过运动和行为修正的干预导向来实施系统干预计划。营养治疗是促进伤口愈合的重要因素，PI患者有必要进行个体化的营养治疗。此次研究主要对相关的营养知识进行讲解，并提供咨询和指导服务。健康照顾的督导，其实是对自身健康护理计划的有效管理，是对患者构建良好健康行为过程的指导。

3.4 在社会心理领域的护理问题及干预效果评价社会心理因素对PI愈合具有十分重要的影响，通过适当的健康教育和心理疏导，能增强患者的信心，使其积极配合治疗，从而延缓并发症的发生，提高生存质量[11]。本研究结果显示照顾、精神健康问题发生率最高。PI出院患者的主要照顾者对常见家庭护理问题的知识和技能、掌握程度都有欠缺，需要进行康复指导。对PI患者来说，如果主要照顾者的照顾行为存在不足，会明显增强压力性损伤的严重性。因此，提高照顾者照顾能力对促进患者伤口的恢复有非常重要的意义。精神健康问题在出院后发生率为35.56%，主要表现为抑郁、恐惧、压力管理困难，原因可能是伤口治疗效果不理想、疼痛等相关因素。研究发现恰当的护理干预可以帮助患者有效地应对心理问题并提高其行为依从性[12]。

综上所述，基于奥马哈系统的延续护理模式主要从生理、环境、社会心理和健康相关行为等领域着手，对患者存在的护理问题进行全面评估，在此基础积极制定并落实干预措施，从而使患者在认知、行为和状况方面的评分均有所提高，患者的护理结局随之得以改善。基于奥马哈系统的延续护理模式能够明显提高2～3期PI患者的治愈率，降低伤口愈合时间，对患者的伤口状况起到一定的改善作用。