磁共振认知融合超声造影靶向穿刺、系统穿刺及联合穿刺在前列腺癌诊断中的效果分析

顾腾飞，李杰，刘琛，丁佳锋，胡盛萍，谢丽丹，李颖，陈挺

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，发病率国内位居泌尿系恶性肿瘤第二位，仅次于膀胱癌，西方发达国家前列腺癌发病率明显高于我国。近年来，随着我国人口不断老龄化及前列腺癌筛查力度的加大，前列腺癌发病率逐年升高，大有超越膀胱癌成为泌尿系恶性肿瘤发病率最高的疾病。前列腺癌的早期诊断、肿瘤分期以及尽早治疗对肿瘤相关预后极为关键，但我国前列腺癌患者确诊时中晚期比例较高，严重影响治疗效果[1]。因此，探寻如何早期诊断前列腺癌的方法尤为重要。

超声引导前列腺穿刺活检作为诊断前列腺的“金标准”已广泛推广，显著提高了我国前列腺癌的诊断阳性率[2]，但超声引导穿刺存在自身局限性，仍不能完全满足临床对前列腺癌诊断高准确性的要求。研究指出，超声造影技术的使用可提高前列腺癌的检出率[3-4]。近年来随着影像技术的不断发展，多参数磁共振在前列腺的诊断方面发挥重要作用，文献报道多参数磁共振诊断前列腺癌的敏感性和特异性高达46%～61%和79%～81%[5]。因此，磁共振融合超声靶向穿刺和磁共振认知融合超声靶向穿刺被逐渐开展[6]。本研究回顾性分析丽水市中心医院2021年6—8月因全民前列腺癌筛查收治的269例接受磁共振认知与超声造影融合经会阴前列腺靶向穿刺和超声引导系统穿刺患者的病例资料，探讨认知融合靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺（靶向+系统）在诊断前列腺癌方面的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）血清前列腺特异性抗原（PSA）≥4 ng/ml；（2）超声磁共振检查发现异常，不能排除前列腺癌；（3）直肠指检触及结节。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）泌尿系统感染；（3）存在直肠病变不适合穿刺。共纳入269例PSA异常或MRI检查异常的患者，年龄（71.3±8.0）岁；体质量指数（BMI）（22.81±4.29）kg/m2。穿刺前血清PSA（15.34±15.21）ng/ml，fPSA与tPSA比值（0.17±0.09）。其中PSA＜10 ng/ml 131例，10≤PSA＜20 ng/ml 71例，PSA≥20 ng/ml 67例；磁共振检查可疑结节PI-RADS评分3分158例，4分84例，5分27例。

1.2 方法所有患者行3.0 T前列腺增强磁共振检查，由两名高年资主治医师以上放射科医师分别阅片，根据2015年欧洲泌尿生殖放射学发表的第2版PIRADS评分对前列腺病灶进行评分，如两名医师评分不一致，则由上级医生重新评分。穿刺前仔细阅读所有患者磁共振影像，明确患者前列腺病变位置，然后行前列腺超声造影。对照前列腺造影病变位置及磁共振提示位置，若重合则对病灶行靶向穿刺，若不重合分别定位可疑病灶行靶向穿刺，然后行超声引导前列腺系统穿刺。患者取截石位，暴露会阴部，利多卡因行局部浸润及神经阻滞麻醉，静脉推注六氟化硫微泡造影剂，将探头置入直肠，观察前列腺形态、大小及是否存在结节，寻找造影剂异常摄取病灶，判断是否与磁共振病灶重合。另一探头于会阴部引导穿刺，在可疑病灶处连续穿刺3针，再行系统穿刺12针。穿刺后将前列腺组织标本以及可疑病灶标本分瓶标注部位，用甲醛固定液固定送检。

1.3 判定标准任意结果阳性则为联合穿刺阳性。Gleason评分≥6分诊断为前列腺癌，≥7分诊断为临床有意义前列腺癌。

1.4 统计方法采用SPSS 24.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种穿刺方式检出率比较269例中检出前列腺癌135例，阳性率50.19%。其中靶向穿刺807针，检出120例，阳性率44.61%，系统穿刺3 228针，检出115例，阳性率42.75%，两种穿刺方式阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。联合穿刺优于靶向穿刺和系统穿刺，但差异无统计学意义（P=0.084）。靶向穿刺漏诊率为5.58%，系统穿刺漏诊率为7.43%。

临床有意义前列腺癌共检出119例，其中联合穿刺检出率44.24%，靶向穿刺检出率为38.29%，系统穿刺检出率为34.20%，联合穿刺及靶向穿刺在临床有意义前列腺癌检出方面优于系统穿刺，其中联合穿刺与其差异有统计学意义（P=0.017），联合穿刺与靶向穿刺差异无统计学意义（P=0.16）。

2.2 三种穿刺方式在不同PI-RADS分组中的检出率比较PI-RADS 3分组，靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺前列腺癌检出率分别为17.72%、23.42%及24.68%，三种穿刺方式差异无统计学意义（P＞0.05）。三种穿刺方式临床有意义前列腺癌检出率为10.76%、15.19%、18.38%，联合穿刺优于其余两种穿刺方式，其中联合穿刺与靶向穿刺差异有统计学意义（=3.948，P=0.048）。

PI-RADS 4分组，靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺前列腺癌检出率分别为82.14%、70.23%、84.52%，联合穿刺与靶向穿刺差异无统计学意义，但均优于系统穿刺，其中联合穿刺与系统穿刺差异有统计学意义（=4.869，P=0.027），靶向穿刺与系统穿刺差异无统计学意义（=3.281，P=0.07）。三种穿刺方式临床有意义前列腺癌检出率为78.57%、63.09%、80.95%，靶向穿刺及联合穿刺差异无统计学意义，但均优于系统穿刺（=5.684，均P＜0.05）。

PI-RADS 5分组，靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺前列腺癌检出率分别为85.19%、70.37%、92.59%，与靶向穿刺差异无统计学意义（=4.869，P=0.027），与系统穿刺差异具有统计学意义（=6.647，P=0.01），靶向穿刺检出率高于系统穿刺，但差异无统计学意义（P＞0.05）。三种穿刺方式临床有意义前列腺癌检出率为74.07%、55.56%、81.48%，联合穿刺优于其余两种穿刺方式，其中与系统穿刺差异具有统计学意义（=4.207，P=0.04），见表1。

2.3 三种穿刺方式在不同tPSA分组中的检出率比较PSA＜10 ng/ml组中，靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺前列腺癌检出率分别为17.69%、23.85%、26.15%，联合穿刺及系统穿刺优于靶向穿刺，联合穿刺与靶向穿刺差异有统计学意义（=4.572，P=0.032），但与系统穿刺差异无统计学意义（P=0.668）。fPSA/tPSA比值＜0.16患者中前列腺癌检出率明显高于比值＞0.16患者，分别为51.16%与12.50%，差异有统计学意义（=6.647，P=0.01）。三种穿刺方式在临床有意义前列腺癌的检出率分别为16.92%、17.69%和20.00%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

10≤PSA＜20 ng/ml组中，靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺前列腺癌检出率分别为53.52%、52.11%和57.75%，三组穿刺结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。临床有意义前列腺癌检出率，三组分别为50.70%、46.48%和50.70%，靶向穿刺和联合穿刺优于系统穿刺，但差异无统计学意义（=0.254，P=0.614）。

PSA≥20 ng/ml组中，靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺前列腺癌检出率分别为86.57%、83.58%和89.55%，联合穿刺优于其余两种穿刺方式，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。临床有意义前列腺癌检出率，三组分别为85.07%、79.10%和85.07%，靶向穿刺及联合穿刺优于系统穿刺，但差异无统计学意义（=0.812，P=0.367）。

表1 三种穿刺方式对不同PI-RADS评分前列腺癌检出率

对比术后病理，靶向穿刺、系统穿刺以及联合穿刺出现病理升级的比例分别为5.9%、12.90%和13.33%，靶向穿刺出现病理升级比例最低，均低于系统穿刺及联合穿刺（=3.948，均P＜0.05），见表2。

表2 三种穿刺方式对不同PSA评分前列腺癌检出率

3 讨论

近年来，随着前列腺癌筛查力度的提高，前列腺癌的检出率逐年升高，但随着发病率的升高，伴随着前列腺癌的过度诊疗。目前超声引导前列腺系统穿刺活检是诊断前列腺癌的“金标准”，但国内有荟萃分析指出，系统穿刺活检临床无意义前列腺癌的检出率为16%左右[7]，因此，如何提高前列腺癌诊断的准确性，指导前列腺癌的精准治疗至关重要。

随着多参数磁共振检查的出现，磁共振引导前列腺靶向穿刺越来越受关注。研究指出磁共振靶向穿刺组总体阳性率高于系统穿刺组，且磁共振组高级别前列腺癌的检出率高于系统穿刺组，术后病理升级比例较低[8]，提示磁共振引导靶向穿刺可提高前列腺癌诊断的准确性，在一定程度上可降低前列腺癌的过度诊断及治疗。国外研究[9]指出，靶向穿刺在PI-RADS 3～5分组中前列腺癌检出率明显高于系统穿刺组。国内荟萃分析指出认知融合穿刺与软件融合穿刺效能相似[10]。陈文颖等[11]采用认知融合磁共振成像靶向穿刺方法，结果显示，在PSA＞10ng/ml组中，认知融合穿刺明显优于系统穿刺活检，且临床有意义前列腺癌检出率较高，但在PSA灰区，两者对前列腺癌的检出率无明显统计学差异。

本研究结果显示在前列腺癌总体检出率方面，联合穿刺优于靶向穿刺和系统穿刺，但无统计学差异，但国内外有多项研究指出，联合穿刺在前列腺癌检出率方面优于靶向穿刺和系统穿刺[12-13]，这可能与本文在穿刺过程中行超声造影有关，穿刺过程中联合超声提高了系统穿刺及靶向穿刺的前列腺癌检出率，使两者漏诊率降低；同时，本研究靶向穿刺和系统穿刺的前列腺癌漏诊率为5.58%和7.43%，普遍低于国内其他单位报告结果[14]。在临床有意义前列腺癌的检出率上，联合穿刺和靶向穿刺优于系统穿刺，但后两者差异无统计学意义，联合穿刺和系统穿刺差异有统计学意义，法国的一项前瞻性、多中心配对研究结果得出联合穿刺、靶向穿刺和系统穿刺在临床有意义前列腺癌的检出率上无统计学差异[15]，这可能与本研究靶向穿刺过程中，磁共振病灶结合超声造影病灶，弥补了单项检查的不确定性，提高了靶向穿刺的准确率，而系统穿刺相比准确性偏低。在不同PSA分组中，三组穿刺方式在前列腺癌及临床有意义前列腺癌检出率上无明显统计学差异，与国内部分研究结果联合穿刺前列腺癌检出率高于其余两种穿刺方式不同[16]，可能与本研究穿刺过程使用超声造影，提高了靶向穿刺及系统穿刺的准确性有关。在PSA＜10 ng/ml分组中，fPSA/tPSA比值小于0.16患者中前列腺癌检出率明显高于比值大于0.16患者，分别为51.16%与12.50%，这再次验证了指南的准确性，与国内外研究结果类似[17-18]。在不同PI-RADS评分分组中，联合穿刺优于其余两种穿刺方式，但评分越高，靶向穿刺的结果越接近联合穿刺结果。在PI-RADS 3分组中，三种穿刺方式无统计学差异，其中联合穿刺在临床有意义前列腺癌检出率上优于靶向穿刺，差异有统计学意义，这与低分组中，前列腺病灶不明显，靶向穿刺准确率相对较低，而联合穿刺更具有优势有关。目前因体检发现异常需穿刺活检患者较多，相对评分均较低，此时采用联合穿刺方式临床效能更高。但在PI-RADS 4～5分组中，联合穿刺与靶向穿刺结果相近，这与国内研究结果相似[8,18]。本研究靶向穿刺结果术后病理升级的比例明显低于联合穿刺及系统穿刺，这与国外的RCT研究结果不同[19]，这可能与本研究系统穿刺准确性偏低相关，导致联合穿刺术后病理升级病例较多。

总结本研究所获得的穿刺结果，前列腺癌检出率总体偏低，可能与入组对象主要为前列腺癌筛查异常的患者，PIRADS评分及PSA均较低，导致前列腺癌检出率偏低。另外本研究采用的是磁共振认知融合穿刺，对穿刺医生的阅片能力要求较高，相对于磁共振靶向穿刺来说，准确性偏低，且存在主观差异性，但在穿刺过程中，结合超声造影，适当纠正了穿刺病灶的不确定性，一定程度提高了前列腺癌的检出率，相比指南所推荐的前列腺癌检出率，本文结果与其相仿。认知融合穿刺虽然操作简单，对设备要求低，但穿刺结果一致性相对较低，本文研究组集中两名穿刺医生完成所有患者穿刺过程，尽量降低因不同穿刺医生所造成穿刺结果的差异，但仍需提高穿刺医生的对磁共振的阅片能力及对磁共振影像和超声成像的整合能力，进一步提高前列腺穿刺结果的准确性。

综上所述，联合穿刺的穿刺效能优于靶向穿刺和系统穿刺，但在临床有意义前列腺癌的检出率上，靶向穿刺不弱于联合穿刺，且PI-RADS评分或PSA值越高，靶向穿刺的结果越接近联合穿刺。因此，联合穿刺是诊断前列腺癌效能最高的穿刺方式，但在中高危患者中，靶向穿刺结果与联合穿刺结果相仿，且术后病理升级比例较低，穿刺准确性高，不失为另一选择。