基于肝脏瞬时弹性超声成像对酒精性肝病患者肝纤维化分期的诊断价值

李艳彬，于明荣，孟雷，马邦程

酒精性肝病（ALD）属于临床常见且高发的肝病类型。我国近30年经济快速发展，生活水平日益提高，导致不同慢性肝病发病率发生了显著变化，特别是ALD患病率迅速增加，由2000年的2.27%增加到2015年的8.74%[1]。若不及时管控ALD，可能进展为酒精性脂肪肝、肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至是肝癌。肝纤维化是一种慢性肝脏损伤的动态发展过程，也是最重要的转归决定因素，识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节[2-4]。瞬时弹性超声成像对肝病患者肝纤维化程度的评估有着重要意义。但目前临床主要将其应用于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），并对其肝纤维化分期诊断效能研究较多，而对ALD患者肝纤维化分期诊断应用研究报道较少[5-6]。基于此，本研究应用瞬时弹性超声成像对ALD患者肝纤维化分期的诊断效能进行研究，为临床治疗提供干预的理论基础，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性选择2021年9月至2022年2月于浙江省温州市第七人民医院就诊的60例ALD患者，其中男41例，女19例；年龄25～75岁，平均（50.2±24.8）岁；体质量指数（BMI）21～26 kg/m2，平均（23.45±2.55）kg/m2；肝硬化分期：S0期13例，S1期18例，S2期13例，S3期10例，S4期6例。患者有长期饮酒史（≥5年）[折合乙醇量≥20 g/d（女性）/40 g/d（男性）]或2周内大量饮酒史（折合乙醇量＞80 g/d），表现出右上腹胀痛、食欲不振、乏力等相关症状。经实验室检测天门冬氨酸氨基转移酶（AST）/丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞2，-谷氨酰转移酶（GGT）及平均红细胞容积（MCV）升高。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合ALD的诊断标准[7]；（2）年龄≥18岁；（3）患者签署知情同意。排除标准：（1）伴随嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤等其他肝脏疾病或处于肝硬化失代偿期；（2）合并其他器质性疾病或功能异常、肿瘤、认知功能障碍等；（3）临床资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 肝脏穿刺活检引导患者取仰卧位，在彩色多普勒超声辅助下对右侧腋中线第8～10肋间隙穿刺点进行定位，并加以标记；对穿刺点周围进行消毒、麻醉，在超声探头引导下置入穿刺针，获取2 cm左右的肝组织标本。根据METAVIR分期法，依据纤维化的范围和形态进行肝纤维化分期。主要分为5期，S0表示无纤维化；S1期即腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞、中央静脉持续出现周围纤维化；S2期即纤维化扩展到门管区，且灶性或广泛的门管区呈现星芒状纤维化，中央静脉周围发生硬化性玻璃样坏死；S3期即腺泡内存在广泛纤维化，表现为局灶性或广泛桥接纤维化；S4期即肝硬化。

1.2.2 瞬时弹性超声成像选择肝脏瞬时弹性超声成像仪（来源：法国Echosens公司），所有患者在肝穿刺病理活检前进行瞬时弹性超声成像扫描（由专业人员严格参照说明书进行检测）。引导患者取平卧位，选择右侧腋前线至腋中线7、8、9肋间，将Medium型探头涂耦合剂后紧贴该处进行扫描。每例患者均连续测量10次，取中位值为最终数据，将肝硬度值（LSM）作为结果表示。

1.3 观察指标（1）对比不同肝纤维化分期ALD患者的血生化指标：指标包括AST、ALT、总胆红素（TBIl）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）、平均红细胞容积（MCV）、缺糖转铁蛋白（CDT）。采用免疫散射比浊法及特定蛋白分析仪（德国西门子公司BN ProSpee）检测CDT，采用速率法及全自动生化分析仪（德国西门子公司RLMAX）检测AST、ALT，采用免疫比浊法检测ALB，采用氧化法检测TBil，采用凝固法及凝血分析仪（来源）检测PTA，采用全自动血细胞分析仪（来源日本希森美康公司XE2100）检测MCV。（2）对比不同肝纤维化分期的ALD患者LSM，分析LSM与肝纤维化分期相关性，以及LSM诊断ALD患者肝纤维化分期的效能。

1.4 统计方法将数据纳入SPSS 23.0统计软件中进行分析，符合正态分布以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析；相关分析采用Spearman相关分析；采用MedCalc软件绘制受试者工作特征（ROC）曲线，ROC曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肝纤维化分期ALD患者的血生化指标对比不同肝纤维化分期ALD患者AST、ALT、TBil、ALB、PTA、MCV、CDT差异均存在统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 不同ALD肝纤维化分期患者的血生化指标对比

2.2 不同肝纤维化分期的ALD患者LSM对比及相关性分析不同肝纤维化分期的ALD患者LSM差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。LSM与ALD患者肝纤维化分期呈正相关关系（r=0.389，P＜0.05）。

2.3 LSM诊断ALD患者肝纤维化分期的效能分析以病理结果作为“金标准”，结果显示LSM对ALD患者肝纤维化分期的AUC较高，其中诊断S0、S1特异度最高，诊断S0、S4敏感度最高，见表3。

表2 不同肝纤维化分期的ALD患者LSM对比

表3 LSM诊断ALD患者肝纤维化分期的ROC曲线分析

3 讨论

酒精性肝纤维化发病过程中，人体乙醇在机体代谢过程中产生大量活性氧或氮自由基，一旦人体清除能力机制失调，将导致肝脏氧化应激损伤，继而形成肝纤维化，并不断进展为肝癌[8-11]。经皮肝穿刺活检是目前肝脏病理诊断的“金标准”，但由于该技术存在有创、疼痛、出血等局限性，在临床应用限制较大[12]。肝脏瞬时弹性超声成像是近年来迅速发展的新型成像技术，具有无创、检查快速等诸多优势，可迅速评估受检者肝纤维化的严重程度，1次检测可同时获得肝脏硬度及脂肪变程度2个指标。其原理是基于脉冲激励使组织内产生瞬时剪切波，根据图像采集到的剪切波在受检者肝脏组织中传播速度，转换为弹性模量，继而反映肝脏组织的绝对硬度，即反映出组织纤维化程度[13]。刘品兰等[14]研究报道，不同肝纤维化患者AST、ALT、TBIl、ALB、PTA差异均有统计学意义。本研究结果亦显示，不同肝纤维化分期的ALD患者AST、ALT、TBIl、ALB、PTA、MCV、CDT差异均有统计学意义（均P＜0.05），这说明AST、ALT、TBIl、ALB、PTA、MCV、CDT指标与患者纤维化进展存在密切关联性。不同肝纤维化分期的ALD患者LSM差异有统计学意义，且肝纤维化越严重LSM越高（P＜0.05）。这说明肝纤维化程度加重将会导致经瞬时弹性波扫描仪检测的肝脏硬度值升高。以病理结果作为“金标准”，绘制ROC曲线，结果显示LSM对ALD患者肝纤维化分期的AUC较高，其中诊断S0、S1特异度最高，诊断S0、S4敏感度最高。这说明瞬时弹性超声成像诊断肝纤维化发生及重度患者效果明显优于中间轻度患者。其原因在于瞬时弹性超声成像可以检测约1%组织，检测面积较大，可以反映更多周围组织纤维化程度，而肝纤维化发生更易鉴别，而肝硬化患者范围面积最广，更易判断。但目前瞬时弹性超声成像仍存在一定不足，如无法对有腹水及病态肥胖者进行诊断，对操作者经验要求较高[15]。

综上所述，瞬时弹性超声成像应用于ALD患者肝纤维化分期诊断效能较好，具有较高敏感度及特异度，对于早期诊断及评估肝硬化有着重要意义。