分级诊疗背景下医联体和专科联盟建设的思考与实践

李明远，潘媛媛，王新志

为积极响应国家医改号召，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体系改革的意见》和国务院办公厅印发的《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》的文件精神要求，在河南中医药大学第一附属医院医疗集团开展的对基层医院“专科共建”成功实践和思路指引下，发挥国家重点专科、学科的优势引领指导作用，探索中医脑病规范化防治技术下沉和重点专科建设同质化管理发展模式。河南中医药大学第一附属医院于2017年10月14日—15日成功举办了脑病专科联盟成立大会并举办专科联盟论坛，此次会议河南脑病专科联盟共签约130家联盟单位。

以河南中医药大学第一附属医院脑病科为中心成立省域脑病专科联盟，积极助力医改，为逐步实现脑病专科分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的医疗服务格局，发挥河南中医药大学第一附属医院脑病专科、学科在全省的带头作用，促进联盟单位在专科管理、技术带动、人才培养、学术交流和科研协作方面的有效提升，共同推进河南省脑病防治事业的健康发展。本研究对河南脑病专科联盟成员进行问卷调查，分析联盟现状，据此为联盟的发展提供建议。

1 对象与方法

1.1 问卷制作 本次调查问卷在文献分析、调研、专家访谈的基础上，研发河南脑病专科联盟核心单位河南中医药大学第一附属医院制作的结构化问卷《河南脑病专科联盟调查问卷》，本调查问卷共分为4部分，第一部分为普适性问题：包括单位、科室等，以及对医联体了解程度和其影响；第2部分为上级医院专题：从上级医院角度评价医联体；第3部分为基层医院专题：从基层医院角度评价医联体；第4部分为行政管理人员专题：包括对医联体熟悉度、接受度、接受形式、希望其发挥有利的领域及不利影响。

1.2 调查对象 本次研究在河南脑病专科联盟核心医院河南中医药大学第一附属医院脑病医院的指导下，于2020年8月24日—2020年10月1日选取河南省中医医联体单位64家中的成员，其中24家非脑病专科联盟医院，40家脑病专科联盟医院，共回收问卷103份，排除乡镇医院及非脑病相关科室问卷3份，有效问卷100份，有效率为97%。河南脑病专科联盟基本信息见表1。

表1 河南脑病专科联盟基本信息

1.3 统计学处理 本次调查问卷通过网上发放的形式。采用统计软件SPSS 26.0进行数据的整理、处理及分析。

2 结 果

2.1 医生对医联体认可程度 脑病专科联盟成员对医联体认可度占83.11%，非脑病专科联盟成员占62.07%，医联体建设能获得大多数临床医生的认可，并且河南脑病专科联盟成员认可度较高。77.46%联盟成员通过医院宣传获得医联体信息，非联盟成员占75.86%，医生获得医联体信息多数通过医院宣传，获取途径较单一，需加大宣传方式，使医联体的政策通过多途径深入人心。联盟成员建立远程会诊的占80.28%，经常使用的占42.25%，非联盟成员占72.41%，经常使用的占41.38%，远程会诊的建立率较高，但使用率较低。医联体中信息化建设中66.19%联盟成员认可度高，非联盟成员68.97%认可度高，医联体内检验检查结果互认评价78.78%联盟成员认可度高，非联盟成员75.86%认可度高，医联体中信息化建设和检验检查结果仍存在不认可的医院，应该由核心医院联系各个医联体成员进行互认工作。83.10%联盟成员、65.52%非联盟成员认为大医院应根据基层需求派驻大医院相应科室医生。

医生作为个体对专科联盟组织结构的认可来源于专科联盟品牌的实力，品牌的实力包括龙头医院的科研、教学、应对危急重症、疑难病、罕见病等的实力，本调查和既往其他学者的研究显示：医生了解专科联盟的途径还是来自于医院的宣传，建议医疗机构加强宣传[1-2]。专科联盟存在检验检查结果互认困难，信息化不够健全，远程会诊建立率低等问题，都属于医院之间的问题，存在此现象的原因主要为各个医院的信息系统为独立的运行状态，各医疗机构之间无法共享病人的信息，导致病人重复检查，费用增加，浪费医疗资源[3-5]。专科联盟内部建立云共享平台亟待解决，以推进结果互认，资源共享。

2.2 医联体实施对医生的影响 医联体实施后，超过50%受访医生认为工作量很大，经常需要加班，仍然存在少部分医生认为自己超负荷工作，应从人文角度合理安排工作，关注生活和工作的关系。18.31%联盟成员和41.38%非联盟成员认为医联体实施后收入有所提高，医联体的实施需要向收入、职称等政策倾斜，医生才有更大的积极性。医联体实施后对工作满意度的评价，47.89%联盟成员和55.17%非联盟成员认为比较满意。80%左右的医生均认为医联体没有带来不利的影响，少部分医生认为工作量的增加是不得不考虑的问题。医联体建设方面均存在不同程度的问题，如信息共享平台的建设、医联体成员的利益平衡关系、医保报销问题、管理制度的不够完善以及少数关注的药品问题和管理制度的完善。

医联体实施的主体还是医生，医生根据现行的政策进行诊疗活动，而医生的工作量、收入、激励机制、工作满意度等影响着医联体的具体走向。根据政府引导下的激励与考评管理政策，给予适当的人事管理和薪酬管理支持，完善物质激励、培养及晋升方面的非物质激励[6]。医联体处于“结构上而非功能上”的整合，各级医疗机构责任未明，医保支付的杠杆作用尚未充分发挥[7]。医联体之间利益平衡、药品问题、管理制度等都需要政策的约束与支持。

2.3 省市级河南脑病专科联盟成员对医联体评价 因采集省市级非脑病专科联盟成员信息较少，故只分析省市级河南脑病专科联盟成员对医联体评价。75.00%的医生对医联体效果评价比较好，医联体提高社区居民满意度的效果评价比较好，总体比较满意。67.85%的病人对医联体改善基层首诊、双向转诊效果评价比较好。近1年来，仍存在有医生未向医联体内的下级医疗机构转诊病人，有下转病人不通畅的情况存在，而病人意愿是下转病人的最主要原因，下转病人不通畅和病人下转意愿要求形成了亟待解决的矛盾。医生去医联体内其他医疗机构的出诊或查房是很有必要的，但多数在每月1～3次甚至0次，出诊或查房效果比较好。医联体内其他医疗机构是有必要进行培训，而多数也在每年1～3次，培训效果较好。医联体模式对上级医院确实存在不利影响，比如：分散医务人员精力和医疗资源，纯粹帮扶下级医院，对三级医院没有实质好处，影响医院效益及增加医院医疗压力等。

我国1997年首次提出双向转诊制度，在之后的医改文件中不断完善此项制度的具体要求[8]。我国对由下往上转诊有法规明确规定：“对于限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”，该条规定并未涉及由上往下转诊的规定，主要依靠医生结合病情进行判断[3]。居民的向下转诊意愿不强烈来源于对下级医院技术的不信任，不利于推进转诊工作的进行，因此，提升下级医院的技术能力是首要方法[9]。上级医院向下技术输出是更为直观的做法，能够适应下级医院的现有条件，从而提升技术，也需给予帮扶人员一定的激励政策。

2.4 区县级医院医生对医联体的评价 区县级医生对医联体的总体效果评价比较好，医联体对提高社区居民满意度、改善基层首诊、双向转诊的效果都比较好，在改善区县级药品使用相关问题的效果评价有相当一部分无变化，甚至存在不好的情况。脑病专科联盟成员上转病人33.33%的医生在5～9人，而非脑病专科联盟成员44.44%的医疗机构在20人以上，上转病人的原因主要在病情复杂、技术水平有限及病人的强烈要求，上转途径基本顺畅，不顺畅的原因多是转诊手续麻烦。医生均认为很有必要参加医联体内其他医疗机构组织的培训或者进修，而大多是医生近一年来参加过的培训多数为1～3次。实施医联体后对社区医院带来的好处是：社区医院医务人员得到培训和技术指导、远程会诊、可以优先安排转诊病人、信息共享、上级医院派专家到社区医院坐诊，可以直接在社区预约大医院专家号，社区效益提升。

区县级药品使用问题仍待解决，药学服务水平参差不齐[10-11]，建立一体化“互联网+医联体”一体化药学服务体系有待进一步探索[12]，转诊手续的繁琐是阻碍上转途径的主要原因，提高医务人员对转诊制度的认知度[2]，熟悉转诊流程，基于此优化政策是其解决办法。

2.5 行政人员对医联体评价 本次数据删除了行政职位为空的数据，保留科室副主任以上职务，故数据有一定的权威性和代表性。仍有相当一部分行政人员对医联体的熟悉程度为了解，不够熟悉的程度，大部分行政人员能接受医联体，脑病专科联盟成员接受的形式多为紧密型，表达了希望各医疗机构之间能加强各方面合作的想法，大多数行政人员希望医联体在医院管理和临床上发挥有利作用，医联体对所在地医疗事业存在不利影响，脑病专科联盟成员担心对医院资金有不利影响，而非脑病专科联盟成员则担心在医院内部管理方面有不利影响。

分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，专科联盟是一种以一所医疗机构优势专科资源为主，联合其他医疗机构相同专科资源，提升解决区域内重大疾病的救治能力的一种补位发展模式[13]。医院行政人员应该紧跟政府定位，解读相关政策，充分发挥政策优势，发展医疗事业。

3 讨 论

3.1 政府主导，统筹规划 落实政府办医的主体地位，坚持医院的公益性[14]，以满足人民群众基本医疗服务需求为出发点，服务于深化医药卫生体制改革全局[15]。推动建立医联体内医疗集团龙头地位，保证省市级优质资源下沉；县域医疗共同体形成县-乡-村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系[16]；而基层、边远和欠发达地区的医院则以远程医疗协作网为主，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可行性和医疗服务整体效率。而以上三者的抓手在专科诊疗联盟，专科的纵深化是联系医疗集团、县域医疗共同体及基层、边远和欠发达地区的医院的纽带，专科联盟具有从上而下垂直沟通的便捷度，也有从下而上反馈的灵敏性，各级卫生健康行政部门要落实责任，统筹规划，制定切实可行的政策和方案，保障医保的核算、双向转诊制度的顺畅性。河南脑病专科联盟在河南省卫健委及河南中医管理局的领导下制定联盟章程，明确专科联盟组织管理与合作形式。牵头与成员单位应当签订合作协议，规定各单位的责任、权利和义务，以专科技术为纽带，辐射河南省各级医院。联盟的运行状况需要政府行政部门依据《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》进行绩效考核，适当设置激励机制。

3.2 宣传政策，以人为本 自2017年4月26日国务院办公厅发布《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)以来[17]，经各级行政部门落实，各级医疗卫生机构响应，医联体的工作稳步进行，而此项工作的落脚点还是临床医生。临床医生对政策的了解大多来源于医院的宣传，医院行政人员应充分解读政府下发文件，并据此制定具体执行方案，方案除必需的技术层面内容，还应关注医生作为执行者的诉求，关注医生总体工作量和工作压力的评价，根据实际情况，安排工作内容，使医生在医联体的实施过程中能够正常执行政策。完善医联体实施后对医生激励制度的制定，医联体的实施应在医生的专业提高、收入增加、工作满意度等方面有所提升。河南脑病专科联盟以河南中医药大学第一附属医院为核心，积极宣传医联体政策，制定关注医生的适宜政策。

3.3 信息互通，结果互认 医联体单位应建立云共享平台，具备交流和存储的功能。各医联体建设单位应结合当地病人建立人口健康信息平台[18]，发挥信息系统对医联体的支撑作用，共享信息以电子健康档案、电子病历、医保核算等为主，方便病人就医报销及健康管理。电子病历的连续性，医联体内诊疗信息互联互通，为病人病情监测及医学研究提供可靠的数据；医联体建设单位应建立医生工作群，使信息能够有效沟通；云平台还应存储医学研究、技术共享、人口健康信息、病人病例、检验检查结果、医保政策等内容；设置远程医学会诊中心，协同多学科对疑难病、罕见病进行远程会诊；推荐检验检查结果互认工作，节约医疗资源；探索医联体内药品共享信息，为以后处方流通、远程开药、药物配送等提供依据。河南脑病专科联盟依托河南中医药大学第一附属医院远程会诊系统和建立脑病专科联盟疑难病讨论会，对各联盟单位提供的疑难病例进行会诊讨论，及时提供诊疗方案。依托河南中医药大学第一附属医院脑病医院中医特色治疗室和河南省眩晕病诊疗中心及河南中医药大学脑血管病、帕金森病、运动神经元病、眩晕病研究所，开展对联盟单位适宜的技术推广工作，使联盟单位各脑病诊疗、中医特色技术不断提高。

3.4 加强培训，人才交流 医务人员对推进分级诊疗建设、构建理想就医格局的认知和支持程度直接影响病人对分级诊疗的认可度和就医选择，是分级诊疗顺利实施的重要环节[19]。医务人员应熟悉医联体政策、转诊流程及医联体内医院的选择，为病人提供科学的转诊建议。应加强医疗技术培训，加快医联体内医生的流动，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”的要求，医生在规培、进修或去其他医疗机构出诊和查房提供政策支持。各个医联体单位在信息共享的基础上进行科研合作，以期对疾病的研究、大数据的分析以及政策的修订方面有所成效。医联体单位应通过积极举办学术会议进行联盟内部交流，分享经验，共同探索医联体建设。河南脑病联盟依托中原脑病论坛暨河南脑病学术大会，定期举办各种学术会议，建立专科联盟互联网服务网络平台，重点推介新技术、新进展、新成果、新规范、新理论等。河南脑病联盟依托河南中医药大学第一附属医院脑病科已有的3个国家级名老中医经验传承工作室和5位国家名老中医，条件具备的成员单位，经盟主单位同意，挂牌设立“全国名老中医相关专家学术经验医院传承工作室”，积极接收各联盟单位的医师向我院国家、省级名老中医及高级职称以上医师拜师学习。

4 小 结

综上所述，本次研究受数据数量影响，只进行频数和百分比的分析，在一定程度上可以反映医联体河南脑病诊疗联盟的现状。专科联盟是医联体的重要形式体现，河南脑病专科联盟在双向转诊、培训交流、远程会诊、利益均衡、检验检查结果互认等方面存在不足。但不可否认，经过3年的建设和发展，河南脑病专科联盟在各级政府及各兄弟医院的支持下，取得了一定的成绩，联盟积极响应国家政策，积极承担河南脑病救治的责任，为河南人民健康保驾护航。希望在接下来的工作中，联盟能在政府的主导地位支持下，细化政策，明确权责，取得更好的发展。