隶属关系视角下村级卫生组织治理模式探析

李云萧，韩丹，侯贵林，高红霞、3，沈岚

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院人事处,湖北 武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,湖北 武汉 430030；3.湖北省人文社科重点研究基地 农村健康服务研究中心,武汉 430030

随着分级诊疗、家庭医生签约、基层首诊的落地推行，基层医疗改革政策累计效应初显[1]，居民就医逐渐由自主择医、无序就医转变为定点、理性就医，居民医疗服务利用逐渐呈现下沉趋势[2-3]。村级卫生组织作为基层民众就诊第一守护方，其能否符合时代发展满足患者基本医疗服务需求，成为基层服务能力提升、病源下沉的核心点[4-5]。追溯乡村医生的发展历史，新中国成立至今，从赤脚医生、乡村医生到全科医生及家庭医生，乡村医生的发展具备明晰的演变历程[6]，而村卫生室作为乡村医生的执业地点，也取得了提质增量的发展，近年来国家已投入数亿元支持10余万个村卫生室和社区卫生服务中心建设发展[5]。因此，在国家倡导加强基层治理体系和治理能力现代化建设的背景下，基层卫生组织治理模式也需要应景而变。本文结合村级卫生组织的发展历程，结合案例分析总结在隶属关系视域下地方政府对村级卫生组织的治理经验和模式，通过对不同治理模式进行利弊分析，探讨适应当代环境变化的村级卫生组织治理体系。

1 不同时期村级卫生组织的隶属关系

村级卫生组织治理的探讨首先应明确村级卫生组织的隶属关系。村级卫生组织隶属关系中涵盖了乡村医生及村卫生室的隶属关系，二者紧密结合。村级卫生组织的治理随着村落的治理模式、生产关系的发展而变化，尽管不断因时因势变化，但是村级卫生治理前提与根源却没有变，即隶属关系，也可称为归属关系，归属是个体安身立命的根基，归属方也是治理的主体，村级卫生组织的隶属即是明确乡村医生及其所在村卫生室的归属关系[7]。本文对于村级卫生组织隶属关系研究分为新中国成立至20世纪80年代、20世纪80年代至21世纪10年代两个阶段，研究主体主要为乡村医生和村卫生室。

1.1 新中国成立至20世纪80年代

新中国成立之初，农村医疗队伍以赤脚医生为主，1951年中央提出建立基层卫生组织、培养基层卫生人才，卫生员应运而生。1952-1965年间，农村合作医疗以及“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的方针政策，进一步促进了中国农村医疗的奠基者赤脚医生的发展[8-9]。1958 年国家开展了“在人民公社设卫生院、生产大队设卫生所、生产小队设不脱产卫生员”，由乡村基层组织挑选并指派卫生员，其业务受卫生院的管理和指导，职业身份及执业方式分别具有半医半农、零散行医的特性[10-11]。在该阶段内开始逐步建设县医院、乡镇卫生院和村卫生室，以人民公社为载体培养基层医疗卫生人才，大批基层医疗卫生人员有了组织依托，这时期的赤脚医生隶属于农村合作社，村卫生室产权归农村合作社所有[12]。

1.2 20世纪80年代至21世纪10年代

1979年起国家开始对赤脚医生进行考核清退，赤脚医生队伍开始缩减；1983年人民公社和合作医疗的瓦解使得赤脚医生开始失去组织依托；1985年赤脚医生开始更名为乡村医生;在20世纪80年代初，国家开始提出“乡村卫生组织一体化”，最初村级卫生组织以“社队联办”的方式在公社卫生院设点,即村卫生所的所有权归生产大队，受公社卫生院和生产大队的双重领导[9,13]。80年代中期到90年代中期，在市场经济冲击下股份制、租赁制的出现，农村合作社解体，部分村卫生室开始实行承包制，乡村医生开始个体承包单干，私人诊所的产权和隶属关系逐渐脱离于村民委员会与乡镇卫生院[12-14]。经过多年演变至今，《乡村医生从业管理条例》规定，村级卫生组织管理权仍归属于村民委员会或乡镇卫生院，乡村医生可与村民委员会或乡镇卫生院建立劳动关系,村卫生室房屋产权则形式多样，房屋可归村集体、乡镇卫生院、村医个人所有，合建、租赁等多种方式并存，2014年《村卫生室管理办法(试行)》中规定村卫生室建成后由村委会或乡镇卫生院管理[15]。

由上可知，乡村卫生组织一体化建设期间，村级卫生组织的举办出现了股份合作、产权购买、举办分院、院村联办和派人挂职等不同的联办方式，尽管后期明确提出强化乡镇卫生院对村级卫生组织的指导和监督[11]，但仍未明确村级卫生组织具体的治理模式，部分地区开始根据自身具体情况探索发展范式。

2 村级卫生组织的治理试点经验

2.1 村级卫生组织发展现状

某市为总面积1 310平方公里的县级市，下辖1个街道，8个镇，人口约56万。通过资料分析，该市在村卫生室的标准化建设上可概括为四方面：① 村卫生室依托村民委员会而建，环境优越。② 房屋五室分设，部分村卫生室有7-10个房间；医疗与生活区域分开，占地面积都不小于建设标准200 m2。其中包括诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室五室分设，还设有妇检室、计划生育服务室、基本公共卫生服务室、心理咨询室、中医诊断室等。③ 每个村配备两名或两名以上乡村医生，原则上每个村配备1名女性乡村医生，由乡镇卫生院统一调配。④ 乡村医生老龄化问题有所改善，村卫生室的两名乡村医生多以大龄村医和年轻村医相结合。

目前该市对乡村医生的管理推行乡村卫生服务一体化，管理工作全权交付于所属乡镇卫生院，基本实现行政、人员、业务、药械、财务的统一。在乡镇卫生院获得乡村医生的管理权限的情况下，该市卫生健康委每半年对村卫生室进行一次督查，整改和调整交由各乡镇卫生院落实，并作为对乡镇卫生院的考核内容之一。2017年该市发布《村卫生室人事管理办法》，对乡村医生的培养、养老、绩效及执业风险等方面做出相关明确规定。

2.2 “院村联办”“院村联办、院主管”试点经验

2.2.1 “院村联办”的改革探索

1997年该市开始推行“院村联办”形式乡村卫生组织一体化管理试点，由乡镇卫生院和行政村村民委员会联合举办村卫生室，由乡镇卫生院和村民委员会共同承担资金和人力物力资源的投入，包括村卫生室的房屋、药品、医疗器械和流动资金等，其中乡镇卫生院拥有对村卫生室的人员、资金、药品等管理权和部分所有权，并下派人员与乡村医生共同在村卫生室工作，而村民委员会作为另一治理主体，角色主要为资源投入方和辅助管理方。经过调查，该模式获得了试点镇97.3%的乡村医生的认同，85.3%村行政人员的认同，且乡村医生比村行政管理人员更愿意接收院村联办形式，乡镇卫生院与下辖村卫生室形成利益共同体，相关调查表明该模式为村卫生室注入活力，利于乡村医生养老保险和增强抵御医疗风险的能力[16]。但是短期内该市乡村医生的收入并没有增加，且存在多头管理、效率低下等弊端。

2.2.2 “院村联办、院主管”的改革探索

2017年年初，该市政府开始推行乡村卫生服务一体化管理，选择两个乡镇开展管理试点，改革靶点在于由“院村联办”推进为“院村联办、院主管”，乡村医生的管理工作基本上全权交给各乡镇卫生院，要求全面落实行政、人员、业务、财务、药械五统一，以促进镇村两级医疗卫生资源的合理分配。其管理模式解决了村卫生室多头管理的问题，以五统一为核心内容的资源打通，有利于镇、村两级卫生资源合理分配和利用。

2.3 村级卫生组织治理的经验总结

在实行“院村联办，院主管”的乡村一体化之前，该市卫生健康委、各乡镇卫生院、各村民委员会对下辖乡村医生都具有管理权限，存在多头管理的现象；在实行“院村联办，院主管”乡村一体化之后，村卫生室的资产产权归属于村民委员会，管理权则全权委托于乡镇卫生院，乡镇卫生院与村民委员会建立定期沟通机制，且乡镇卫生院具备统一调配乡村医生的权限，并为村卫生室人员、业务、财务、药械等监管负责。在该模式下村卫生室与乡镇卫生院接近于利益共同体,但由于不是完全归属于乡镇卫生院，乡村两级卫生组织间仍存在共同利益和独立利益的博弈。所以该模式对乡镇卫生院和村民委员会提出新的要求，首先需要保证村民委员会作为村卫生室的行政管理方，依法具备一定村级卫生组织的管理权限，其次乡镇卫生院作为管理举措的实施主体，要确保自身利益不受损害的情况下，成为村卫生行政、业务、财务、药品、人员等合格的管理者，但是在两方都具有管理权限的情况下，明确界定各方管理权限，尤其乡镇卫生院的管理权限的大小尤其重要。因此“院村联办，院主管”是否有成效仍在于政府赋予乡镇卫生院的管理权限的大小，由于不同地区的实际情况存在差别，目前乡镇卫生院的管理权仍没有得到明确规定[8]。另外由于治理方法和地域差异，以上地方性的治理经验也存在一定的局限性。

3 不同隶属关系下村级卫生组织治理模式探讨

当前在乡村医生聘任的常见说法是“县聘乡管村用”，但乡村医生的归属和管理主体究竟属于县、乡或村，却没有明确的规定。由于乡村医生的执业地点为村卫生室，其劳动关系则与村卫生室的隶属关系密切相关。如果村卫生室的隶属单位是村民委员会, 那么乡村医生与村民委员会之间存在劳动关系；如果村卫生室的隶属单位是乡镇卫生院，则乡村医生与乡镇卫生院存在劳动关系[7]。村卫生室作为国家公办非营利性医疗机构，行政隶属机构包括县政府、乡镇政府和村民委员会，它们可作为村级卫生组织治理的委托机构；业务管理机构则也可以由乡镇政府、乡镇卫生院、村民委员会担任，可作为被委托机构。县域内村级卫生组织的所有权归属于县级人民政府，而管辖权可委托于不同机构，包括乡镇政府、乡镇卫生院、村民委员会，在此基础上可能存在不同类型的治理模式，可归结为两大类纳入分析。见表1。

表1 村级卫生组织治理模式的类别分析

3.1 第一类：政府机构主办主管的治理模式

县办镇管、县办村管、镇办镇管、镇办村管、村办村管等以政府机构主办主管的治理模式，由于政府具有主导权，以上模式对基层卫生政策的推行与落实具有绝对的优势，但同时也存在弊端，首先行政与医疗二者分属于不同的体系，在资源的合理化、效益最大化利用角度下，容易出现监管漏洞，导致村级卫生组织治理流于形式；由于县级对村的管理跨度大，时间空间和跨级别增加了治理难度[17]；另外，改革后许多村民委员会没有村卫生室的资产所有权，再加上其管理精力、经济能力有限，导致对村卫生室的支持力度薄弱；同时由于各村的经济实力不同易带来乡村医生待遇和工作环境差别，极易引起乡村医生的不满，甚至出现难以聘任或留住村医的空白村落[18]。

3.2 第二类：政府机构与乡镇卫生院共同治理模式

县办院管、镇办院管、村办院管等以政府机构与乡镇卫生院共同治理的模式，与第一类相比，优势在于乡镇卫生院与村级卫生组织同属于医疗体系，在乡镇卫生院人员、财务、药品等的统一管理下，乡村医生与乡镇卫生院的利益联结可潜在促进乡村医生归属感的产生；另外，由乡镇卫生院开展的乡村医生的培训，可促进村级卫生组织的服务模式由医疗为主向防治结合的模式转变。但该类模式同样存在弊端，19世纪80年代之后乡镇卫生院与村级卫生组织的关系存在一定程度的对立竞争，在资源分配、争抢病源等利益冲突下[17]，部分地区村卫生室可能被作为乡镇卫生院的竞争对手或作为创收手段；尽管乡镇卫生院与村卫生室在同一医疗体系内层级相联且合作关系已久，但是乡镇卫生院的管理权限并未得到政策层面的细化落实。

4 村级卫生组织的治理对策分析

4.1 推动紧密型乡村一体化建设，促进利益及价值导向一致性

紧密型乡村一体化建设可以缓解第一类治理模式带来的跨领域管理、效率低下等弊端，且可以进一步明确第二类治理模式中乡镇卫生院的管理权限，规范和提升乡村医生的业务，保障乡镇卫生院和村卫生室的共同利益和独立利益[7,19]。但目前乡村一体化在管理形式上多为松散型一体化,并未实现真正的联通[13-14]。该模式下政府通过对乡镇卫生院的财力、物力、人力支持来达到对村卫生室的建设帮扶，如果二者在资源分配上并未真正打通，利益分歧带来的价值导向不一致性将导致院村一体化缺乏适宜的内在驱动机制，难以长远推行。基于以上弊端建议乡镇卫生院对村级卫生组织的治理由单一业务指导转为全面治理型，连接镇村两级形成利益共同体，即紧密型的镇村一体化管理，在方式上可采取将村卫生室作为院内独立部门，实行“五统一”管理，人员编制与合同相结合，逐渐将合格乡村医生合规纳入到编制内，但紧密型一体化的推进仍应立足于当地镇村治理实践，融合于国家医改大局[20-21]。

4.2 加强乡村医生协会建设，维护乡村医生整体利益

与传统的治理模式相比，基层治理体系的构建需要多层级跨领域主体的积极参与和协同共治，乡村医生协会作为乡村医生群体的另一方归属地，可作为村级卫生组织治理重要参与方。在乡村医生不断发展规范的历程中，乡村医生协会的成立被誉为乡村医生自律性管理的新尝试[22]。2015年中国医师协会乡村医生分会的成立，标志我国140多万乡村医生另有一方家园，随后部分地区开展乡村医生协会的建设探索，但在发展规模和发展模式上都不具推广性。因此，为了乡村医生团队的建设发展，各县或乡镇可借鉴国内外乡村医生协会发展经验，成立独立的乡村医生协会作为辅助管理，以维护乡村医生团体利益，加强乡村医生队伍凝聚力，为乡村医生培养和留用提供支持[23]。值得注意的是，为了避免“政府机构与乡镇卫生院共治”第二类治理模式带来的多头领导等弊端，乡村医生协会治理主体的加入需要进一步明确其职责范围、各主体间协同机制，坚持以党组织统一领导为主线，构建基层医疗治理体系。

4.3 成立专业乡村医生治理组织，强化乡村医生职业化发展理念

乡镇卫生院可成立独立的村卫生室治理小组，根据实际情况对辖区内不同的村卫生室实施差异化、针对性治理，以缓解多机构共治带来的机构冗余和梯度挤压。由于各村经济情况和乡村医生水平不同，独立小组可对薄弱的村卫生室采取帮扶管理，促进基层医疗平稳平衡发展[19]。同时也可借助家庭医生政策推行的契机，在家庭医生团队建设的基础上，开设独立乡村医生治理组织，为乡村医生(家庭医生)的管理和培养提供支持，同时有利于培养新一代乡村医生[24]。另外，在国家政策对基层医疗加大倾斜情况下，乡村医生团队的发展仍然缓慢和滞后，部分原因在于乡村医生职业化发展理念与配套措施的欠缺，乡村医生职业化以及管理专业化对于基层医疗服务团队的壮大，服务质量的提升具有重要的意义。随着精益化管理时代的来临，乡村医生的职业化以及管理的专业化水平将不断提高，这也是未来基层卫生发展的重要趋势[25]。

利益冲突无