天津市承担基本公共卫生服务机构配置公平性分析

孙华君，张佳雯，兰琨熠，张馨月，魏可帅，张雅欣，杜汋

1.天津医科大学公共卫生学院，天津 300070；2.天津市基本公共卫生服务质量控制中心，天津 300070；3.天津医科大学护理学院，天津 300070；4.天津医科大学眼科医院病案管理科，天津 300384

基本公共卫生服务是主要起到疾病预防控制作用的具有公益性的公共卫生干预措施，包括居民健康档案建立与管理、健康教育与促进、预防接种、儿童健康管理、儿童先天性心脏病患者初步筛查、孕产妇健康管理、老年人健康日常管理、慢性病患者健康管理等内容，通常由城市社区卫生服务中心、服务站，乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生服务机构向辖区居民承担。实施国家基本公共卫生服务项目，有利于促进基本公共卫生服务均等化。

2020年3月，中共中央、国务院印发《关于构建更加完善的要素市场化配置体制机制的意见》，明确提出要引导劳动力要素合理畅通有序流动，深化户籍制度改革，建立城镇教育、就业创业、医疗卫生等基本公共服务与常住人口挂钩机制，推动公共资源按常住人口规模配置。卫生资源配置公平是实现卫生服务利用公平的首要前提，也是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的基础条件[1]。部分学者研究表明，居民健康档案、儿童健康管理和高血压患者管理服务项目实施的不公平性是由地区间社区卫生资源配置水平的差异所造成的，而传染病报告、严重精神障碍患者健康管理、糖尿病患者健康管理服务项目实施的不公平是由社区卫生服务资源水平之外的原因造成的[2-3]。

本研究以天津市为例，采用基尼系数、洛伦兹曲线、集聚度、ArsGIS最近邻指数、核密度，在既往研究多为整体评价基本公共卫生服务配置公平性的基础上，采取分项目评价的方式，深入分析承担基本公共卫生服务机构配置公平性，阐述天津市基本公共卫生服务机构的空间分布情况，为提高我国基本公共卫生服务机构配置公平性承担参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究所用基础资料包括：① 基于2019年天津市统计年鉴，获取各市辖区地理面积、人口等数据；② 基于天津市信息资源统一开放平台，获取2020年天津市承担基本公共卫生服务项目医疗卫生机构信息(含机构名称、经纬度坐标等)；③ 基于国家地理信息公共服务平台，获取天津市矢量地图。

1.2 研究方法

本研究利用每千人承担基本公共卫生服务机构的数量反映按人口分布的公平性；利用最近邻指数、核密度反映承担服务按地理分布的公平性；利用聚集度反映按人口和地理分布的公平性；利用基尼系数和洛伦兹曲线反映各区域和各项目间的公平性。

1.2.1 洛伦兹曲线与基尼系数

洛伦兹曲线又名劳伦兹曲线，最初是由美国统计学家Mac Otto Lorenz为了研究国民收入在国民之间的分配公平性问题而提出的一种统计学方法。介于0-1之间的基尼系数等于绝对公平线和洛伦兹曲线围成的面积与绝对公平线下直角三角形的面积之比。后来洛伦兹曲线和基尼系数发展为国际通用的描述公平性分布的指标。将天津市各市辖区承担的基本公共卫生服务机构数量百分比从小到大排列，按每千人口的百分比与之对应，绘制洛伦兹曲线。根据联合国推荐标准：洛伦兹曲线越接近绝对公平线(45度对角线)，基尼系数越接近于0，表示公平性越好。

1.2.2 集聚度

集聚度表示某区域内某种资源相对于更大区域内该资源的集中程度，涉及到卫生资源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree, HRAD)和人口集聚度(Population Agglomeration Degree, PAD)。评价标准为当HRAD/PAD大于1时说明卫生资源相对于集聚人口过剩，当HRAD/PAD小于1时说明卫生资源相对于集聚人口不足[4]。HRAD计算公式如下(1)：

式(1)中，HRADi是天津市i区的卫生资源集聚度；HRi是天津市i区的承担基本公共卫生服务机构的总数；Ai是天津市i区的土地面积(km2)；An是天津市总土地面积(km2)。

起初，集聚度表示为一定地域内某种生产要素相对于更大区域范围内该生产要素的集中程度，近年来，集聚概念被引入到人口学研究中，形成人口集聚度这一新的概念[5]，由人口密度和人口强度两个要素构成，既是主体功能区划的重要指标，也是主体功能区优化布局的要求[6]。其计算公式如下(2)：

式(2)中，PADi是天津市i区的人口集聚度；Pi是i区的人口数量(人)；Ai是i区的土地面积(km2)；An是天津市总土地面积(km2)；Pn是天津市总人口(人)。

1.2.3 最邻近距离指数

最邻近距离指数表示要素在地理空间中相互临近程度，其计算公式如下(3)：

1.2.4 核密度估计

核密度估计法是现代一种估计随机变量的概率密度函数的非参数统计方法，核密度估计值能够依据输入要素评估整个区域的数据聚集状况，对空间点位信息进行有效可视化。具体方法：以已知数据点为圆心，通过一定的搜索半径形成圆面，圆心处的栅格单元密度值最高，距离圆心处越远，则密度值越低，圆面边界处值为0，由此可得式(4)[8]。

2 结果

2.1 天津市基本情况

天津市下辖16个区，分别是和平区、河东区、河西区、南开区、河北区、红桥区、东丽区、西青区、津南区、北辰区、武清区、宝坻区、滨海新区、宁河区、静海区、蓟州区。2019年，天津市常住人口1 561.83万人，人口密度为每平方公里1 328人(图1)。天津市各市辖区人口密度差异较大，人口分布集中化特点明显，人口集中分布在和平区、河东区、河西区、南开区、河北区等中心城区。

图1 天津市2019年人口密度分布图

2.2 承担基本公共卫生服务机构总体规模

天津市共有承担基本公共卫生服务机构3 115个，包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、妇幼保健院、疾病预防控制中心、健康教育所、结核病防治所、精神病防治所、卫生监督所、其他。天津市承担基本公共卫生服务机构最多的市辖区为蓟州区，共有582个机构；天津市承担基本公共卫生服务机构最少的市辖区为和平区，共有25个机构。天津市每千人承担基本公共卫生服务机构数为19.94家，其中，超过全市平均水平的市辖区为武清区、宝坻区、宁河区、静海区、蓟州区，最高的蓟州区拥有65.06家，而最低的河北区仅有5.59家。由此可见，天津市承担基本公共卫生的服务机构在分布上存在着显著的地区差异(表1)。

表1 天津市承担基本公共卫生服务机构概况

2.3 承担基本公共卫生服务机构综合性评价

2.3.1 洛伦兹曲线和基尼系数

洛伦兹曲线的结果如图2所示，可以看出2020年天津市承担基本公共卫生服务机构配置按人口分布的洛伦兹曲线位于公平线之下，其中各机构所能承担的各分项目服务也均位于公平线之下，其基尼系数均大于0.4，呈现出不同程度的不公平性。结合基尼系数的计算结果(表2)，发现2020年，天津市按人口分布承担基本公共卫生服务机构的基尼系数为0.48，表示差距较大。相比于承担其他基本公共卫生服务的机构来说，承担预防接种服务的洛伦兹曲线距离绝对公平线距离较远，结合其基尼系数0.67表示差距悬殊，体现出更大程度的不公平性。

图2 天津市承担基本公共卫生服务机构按常住人口分布公平性

表2 天津市按人口分布承担基本公共卫生服务机构的基尼系数

2.3.2 集聚度

天津市承担基本公共卫生服务机构配置地理分布集聚度分析结果如表3所示。整体来看，除了津南区、武清区、宝坻区、宁河区、静海区、蓟州区之外，其他10个市辖区承担各项基本公共卫生服务项目的HRAD/PAD均小于1，说明天津市大部分地区承担基本公共卫生服务的机构相对于集聚人口不足。在天津市所管辖的16个市辖区中有半数以上的市辖区承担预防接种、儿童健康管理和孕产妇健康管理服务机构的HRAD/PAD小于1，说明上述地区承担上述服务的机构相对于集聚人口不足。蓟州区在承担健康教育、预防接种、肺结核等6项基本公共卫生服务机构的HRAD/PAD大于3，说明蓟州区承担基本公共卫生服务的机构配置相对于集聚人口充足。

表3 天津市承担基本公共卫生服务机构HRAD/PAD

2.4 天津市承担基本公共卫生服务机构空间GIS分析

2.4.1 最近邻指数分析

运用最近邻指数分析的方法来描述天津市2020年承担基本公共卫生服务机构的集聚状况，结果如表4所示，天津市承担基本公共卫生服务机构的最近邻指数为0.63即小于1，Z检验值为-38.64即小于-2.58，在1%显著水平下通过检验，说明天津市2020年承担基本公共卫生服务机构属于典型的聚集模式。

表4 天津市承担基本公共卫生服务机构最近邻指数分析

2.4.2 核密度分析

利用ArsGIS，使用核密度分析法，制作天津市承担基本公共卫生服务机构的核密度分布图(图3)。基本公共卫生服务机构的核密度反映的是其聚集情况，核密度数值越大，说明基本公共卫生服务机构的空间分布在该区域越聚集。天津市承担基本公共卫生服务机构分区差异显著，呈现中心城区高度聚集并向周围发散的斑块状分布，空间分布不均衡。从整体而言，承担基本公共卫生服务机构的高值集聚和平区、南开区、河西区等中心城区的位置，津南区和蓟州区存在少部分的聚集区。从各分项目而言，和平区、南开区、河西区等承担各分项目公共卫生服务机构的密度值较大，而滨海新区、静海区等承担各分项目公共卫生服务机构的密度值较小。此外，承担儿童健康管理、预防接种以及孕产妇健康管理服务机构的最大密度值小于承担其他服务机构的最大密度值。

图3 天津市承担基本公共卫生服务机构2020年核密度分析图

3 讨论

3.1 天津市基本公共卫生服务资源地理分布不均衡

天津市承担基本公共卫生服务机构的数量基本充足，整体公平性较好，在市中心区域高度聚集，在北部和东部存在零星聚集，说明基本公共卫生服务资源分布在一定程度上存在不均衡的情况。就市内六区而言，基本公共卫生服务资源的地理分布公平性明显优于其他各区，可及性较高，但人均资源数量以及相对于集聚人口资源数量仍然不足，这可能与市内六区人口密度较大有关；就滨海新区而言，基本公共卫生服务资源自身不足，且相对于集聚人口不足，在地理分布上存在不均衡，这可能与滨海新区开发建设时间较短有关；就环城四区而言，除津南区情况较好外，其余各区基本公共卫生服务资源仍存在自身不足，相对于集聚人口不足的情况；就外围五区而言，基本公共卫生服务资源较为充足，相对于集聚人口较为充足，但在地理分布上存在一定程度上的不均衡，这可能与村落分布较为分散，部分地区为山区且交通不便有关。

3.2 天津市基本公共卫生服务资源项目分布不均衡

目前，居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理、高血压患者健康管理、糖尿病健康管理等服务是社区卫生服务站或村卫生室承担较多的基本公共卫生服务项目，资源配置情况相对均衡，这可能与这些项目所要求配备的卫生人员专业技术水平较低有关。对于中医药健康管理服务项目而言，也存在着资源不足等问题，提示基层医疗卫生机构可加大中医人才引进力度，适度下沉中医药服务资源。对于预防接种、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务机构、卫生计生监督协管等服务项目，存在着区域间公平性较低的问题，提示各区对疾病预防控制工作的重视程度可能有所不同。对于儿童健康管理、孕产妇健康管理服务等项目而言，存在着资源不足，相对于集聚人口不足的情况，这可能与辖区孕产妇和儿童占全人群比例较小，服务人群基数和需求相对较小有关。另一方面，基层妇幼保健人员和专业设备缺乏，妇幼保健院等专业公共卫生机构对于项目的过度参与，也在一定程度上抑制了基层医疗卫生机构对妇幼保健服务的供给，基层医疗卫生机构应加强人财物等要素投入，提高妇幼保健服务的公平性[10]。

3.3 按照辖区常住人口数量配置基本公共卫生服务资源

由于宏观管理能力不足，区域卫生规划的实施过程缺乏科学性和前瞻性，规划的统筹作用和调控效力未充分发挥，本市目前的基本公共卫生服务资源配置情况仍需进一步优化。由于市内六区生产生活、医疗教育等方面的发展相较于外围五区更快，外围五区和外来人口大量向市内六区流动。目前市内六区每平方公里人口已接近3万，在天津市所占面积不足总面积1.5%的市内六区，聚集了天津市30%以上的总人口。根据完善要素市场化配置体制的相关政策，户籍制度改革势在必行，医疗卫生等基本公共卫生服务的能力和水平更要与常住人口数量相匹配，将提高基本公共卫生服务按人口分布的公平性摆在第一位，在此基础上，顺应时代和城市发展的需求，巩固建设社区15分钟生活圈，缩小市内六区与远郊五县基本公共卫生服务机构配置间的差距。通过社区医院建设等途径，选择部分基层医疗卫生服务机构先行提升服务能力，平衡外在因素带来的影响。此外，专业公共卫生机构应加强对公共卫生工作的技术指导、人员培训和监督考核[11]。

3.4 多措并举，优化基本公共卫生服务资源配置

构建与社会发展水平相适应的整合型医疗卫生服务体系是人民健康水平持续提升的坚实基础。在此过程中，坚持以健康需求和解决人民群众主要健康为主题，强化薄弱环节，科学合理地确定各级各类基本公共卫生服务机构的数量和布局。针对相对于聚集人口基本公共卫生服务资源不足的市内六区，在信息化应用的基础上，继续推进团队服务模式为居民提供连续的基本医疗和公共卫生服务，进一步开展家庭医生签约服务。而关于因建设时间较短导致的基本公共卫生资源在人口和地理均显示出较大不公平性的滨海新区，一方面要加速在社区卫生服务站的建站工作，并做好选址工作，避免因盲目选址而加剧地理分布上的不公平性，另一方面要强化现有基层医疗卫生机构人员配备，实现全科诊疗服务的区域扩展、功能扩充和流程再造，提升居民就医感受[12]。就在地理分布上表现出不均衡的外围五区需构建紧密型医联体[13]，全科医生要发挥基层首诊作用[14]，对于结果异常的人群进行鉴别并及时向上级医院转诊，诊疗后将患者转回基层医疗卫生机构，并由家庭医生跟踪随访开展后续康复治疗，并安排上级专家到基层医疗卫生机构坐诊，开展技术指导工作，有效推进区域资源共享[15]。要坚持系统整合，统筹城乡、区域资源配置，着重发展预防、医疗和康复以及中西医并重的公共卫生服务体系的整体功能[16]，促进均衡发展。要坚持分级分类管理[17]，充分考虑目前经济社会发展和医疗卫生资源的聚集性的现状，根据人口和地理两大类分别制定配置标准，引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，提高基层医疗卫生机构的能力水平，推动基本公共卫生服务发展方式转变。

3.5 本研究的局限性

本研究也存在一些局限性。一是，本研究从人口分布和地理分布等方面评价天津市基本公共卫生服务机构配置的公平性，未充分考虑居民居住地点及附近交通情况、通勤时间等因素影响，对资源配置的情况分析有待进一步精细化；二是，本研究假设各机构的服务能力基本相似，未考虑不同机构规模大小、职工数量及分工等因素对机构服务范围的影响。

利益冲突无