脊髓独立性评定的信效度分析及其在社区脊髓损伤患者中的应用*

解海霞，沈 沉，李 楠，魏 燕，吴爱荣，林佩佩，韦翠翠，高大勇，曾叙衡，吕 军，苌凤水

（1.上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心），上海 201619；2.复旦大学公共卫生学院/复旦大学中国残疾问题研究中心，上海 200032）

脊髓损伤会导致严重的终身残疾，严重影响患者生活质量[1-2]。但通过系统康复，可以最大限度地恢复患者的残存功能，达到生活自理和回归社会的目的[3-4]。2009 年开始，我国开启脊髓损伤者“中途之家”社区康复试点（2017 年改为“希望之家”），同年上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心，以下简称阳光康复中心）作为专业机构就开始为脊髓损伤患者提供专业康复服务[5]。

功能独立性评定是脊髓损伤患者康复效果评定的主要项目之一。目前，用于脊髓损伤患者功能独立性评定的量表有修订Barthel指数、功能独立性评定（Functional Independence Measurement,FIM）和脊髓独立性评定（Spinal Cord Independence Measure,SCIM）等，其中SCIM从1997年第一版面世到现在已经发展到第三版（SCIM-Ⅲ）[6-7]，2013 年还有SCIM-Ⅲ自评版本报道[8]，目前已有中文文献介绍SCIM-Ⅲ中文版[9]，还进行了内部一致性信度、重测信度、评定者间信度、效标效度、结构效度、可行性和敏感度等分析[10-13]，显示SCIM-Ⅲ中文版是个有效的脊髓损伤者功能评估工具，但现有信效度研究及其应用研究主要在新近受伤的患者中开展[14]，且患者样本普遍较少，实际应用由于培训不足也存在一定障碍[15]。本研究的目的为：第一，在较大社区脊髓损伤患者样本中进一步验证SCIM-Ⅲ的信度、效度和敏感度；第二，在上述分析基础上，开展该评估量表的应用，探讨社区脊髓损伤患者功能独立性状况及其影响因素，为探索适合中国患者的功能独立性评估工具提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017～2019 年在阳光康复中心“希望之家”参加机构康复训练的社区脊髓损伤者。纳入标准：诊断为脊髓损伤且受伤半年以上；年龄18岁以上；同意参加研究，并签署知情同意书。排除标准：年龄在70 岁以上；无阅读和书写能力；参加过1 次以上康复训练。康复训练方案基于患者需求和国际功能、残疾和健康分类（International classification of functioning,disability and health,ICF）框架和模式设计[16]，内容覆盖了SCIM-Ⅲ有关项目。研究获得阳光康复中心医学伦理委员会和复旦大学公共卫生学院伦理委员会审查批准。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法和工具

基本情况调查表收集患者的性别、出生年份、婚姻状况、教育背景、受伤前和目前的工作情况、受伤年份、损伤平面、致伤原因和严重程度（完全或不完全损伤）。SCIM-Ⅲ评估由康复治疗师和护士于训练开始前与训练结束后各评估一次，从客观公正考虑，研究中安排另外一名康复治疗师负责FIM 评估工作[17]。康复治疗师和护士评估前经过专业培训和考核。SCIM-Ⅲ评定内容为17 项个体日常生活活动，按功能分为自我照顾、呼吸和括约肌管理、移动能力等三大部分，满分为100 分。FIM 为国内外广泛应用的功能独立性评定量表，共分自我照料、括约肌控制、转移、行走、交流、社会认知等六部分18 个项目，采用7 分制评分。

1.2.2 统计分析方法

研究用到描述性分析、敏感度分析、信效度分析和多元线性回归分析方法。描述性分析涉及人员数及其构成，对连续性变量分析均数和标准差。敏感度分析采用变化率（Rate of change,ROC）、效应大小（Effect size,ES）和标准化反应均数（Standardized response mean,SRM）三个指标。ROC 为训练前后差值（治疗后-治疗前）均数占训练前均数的比例；ES为训练前后差值均数与训练前标准差的比值；SRM 为训练前后差值均数与差值的标准差比值；ES、SRM 的绝对值≤0.2 则敏感度较低，0.5 敏感度适中，≥0.8 敏感度较好[18]。SCIM-Ⅲ的信度分析选择克朗巴哈系数（α）来分析，α 大于0.7 被认为一致性良好[19]。通过分析各条目与所在维度的相关系数来进行内容效度分析，结构效度运用探索性因子分析方法，分析患者FIM评估结果与SCIM-Ⅲ的关系来反映量表的效标效度。

康复训练效果分析训练前后独立性评估结果最大最小值比例、平均值，并对均数差异进行统计检验（如变量不符合正态性条件，则选用非参数检验方法）。运用多元线性回归分析康复效果的影响因素，其中因变量选择出院时SCIM-Ⅲ各因子得分。回归采取强制一次性进入的策略，即性别、年龄、受伤年限、教育背景、婚姻状况、受伤水平、受伤原因和严重程度8 个自变量全部进入方程。除了年龄和受伤年限外，分类变量均被转换为哑变量。考虑到基线水平影响出院分数，因此将入院得分也纳入自变量进行控制。回归系数的P值小于0.1 被认为具有统计学意义，其他统计检验均用双侧检验，P＜0.05 被认为差异具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 13.0进行分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

256 例患者入院时平均年龄为49.4±13.6 岁，受伤时平均年龄为38.0±16.1岁；从受伤到参加本次机构康复训练的平均时长为11.4±13.1年，最长61年，其它基本情况见表1。

表1 患者基本情况

2.2 信效度分析

分析发现呼吸条目与所在维度的Spearman等级相关系数较小（0.17，P＜0.01），这与样本患者普遍无呼吸问题有关（96.1%为满分）；其余条目与各自属于维度的关系系数在0.60～0.99 之间（P＜0.01），内容效度良好。

将呼吸条目删除后，探索性因子分析且经过方差最大化正交旋转后发现，4 个主成分累计可解释方差80.5%，分别解释33.7%、22.5%、15.9%和8.4%，其因子负荷见表2。四个因子分别为自我照顾、移动、转移和括约肌管理，其中使用厕所、床上移动和预防压疮的活动、床-椅转移被纳入自我照顾维度。各因子得分与总分的相关系数在0.72～0.86之间，内容效度良好。基于上述因子分析结果来进行内部一致性分析：SCIM-Ⅲ总的α 系数（不包括呼吸）为0.884，自我照顾、移动、转移和括约肌管理的α 系数分别是0.941、0.906、0.855、0.449。由此可见，除了括约肌管理，SCIM-Ⅲ内部一致性良好。

表2 SCIM-Ⅲ的探索性因子分析的因子负荷

评估发现，绝大多数患者在FIM 认知功能方面均为满分（98.8%～99.6%），故采用运动功能结果来分析指标效度。FIM 运动功能与SCIM-Ⅲ总分（不计呼吸）的Spearman 等级相关系数为0.83（P＜0.01），其与SCIM-Ⅲ上述4 个因子的相关系数除了括约肌管理较低（0.38，P＜0.01）以外，其他均在0.79～0.89 之间（P＜0.01），说明SCIM-Ⅲ效标效度良好。

从表3 可见，SCIM-Ⅲ的灵敏度总体尚可，总分SRM 达到0.86，ES 偏弱；在各因子方面，括约肌管理的SRM 最低（0.40），另外转移维度的灵敏度最好，这说明康复训练对提升转移能力效果最明显；与FIM 进行灵敏度比较分析发现（表3），总体上SCIM-Ⅲ的灵敏度略低于FIM，但在转移维度方面优于FIM。

表3 SCIM-Ⅲ与FIM 灵敏度比较

2.3 功能独立性状况和影响因素分析

从表4 可见，样本脊髓损伤患者康复训练后在功能独立性方面总体改进了10.5%，其中转移提升比例最大（35.7%），其次自我照顾（10.0%）、移动（7.5%）和括约肌管理（5.6%）。各个指标得分提高2.9%～50.0%（P＜0.01），其中膀胱管理提高分数最低，地面-轮椅转移提高比例最大。同时注意到：四个因子分别有0.4%～13.2%的对象出院时仍为0 分，且不同项目均存在一定比例的0 分情况，特别是上下楼梯和地面-轮椅间转移分别达到53.2%和43.2%，存在明显地板效应。

表4 社区脊髓损伤者康复训练前后功能独立性评估结果

分析出院时各项目达到量表最大值比例可见，移动均在10%以下，自我照顾有9 个项目中6个超过50%（52.0%～82.8%），3个转移项目均超过50%（56.8%～79.2%），括约肌管理评分达到最大值者也超过1/4，即自我照顾、转移和括约肌管理均存在天花板效应。根据出院得分达到最大可能值的百分比来看，移动最低（31.9%），其他三个因子在67.6%～79.7%之间。可见总体上来看，除了移动，患者的功能独立性水平已经达到了较高水平。

多元线性回归分析发现，在排除基线水平影响后（表5），受伤年限和受伤水平是主要影响因素，婚姻状态和受伤原因并非影响因素。在自我照顾方面，按照影响程度排序，依次为受伤水平、受伤年限和入院时年龄，其中受伤年限是负面影响因素，胸段受伤和年龄是正向影响因素。与颈段损伤相比，胸段自我照顾分数提高更多；受伤时间越久，自我照顾得分提升越少，但年龄越大，自我照顾得分提高越多。在移动方面，受伤时间越长，移动能力提高得越低；此外，高中及以上学历的患者比初中及以下患者移动能力进步更大。在转移方面，与颈段损伤相比，胸段及以下损伤的患者转移得分提高均更多。在括约肌管理方面，女性比男性分数提高更多。

表5 社区脊髓损伤者康复训练后功能独立性得分的影响因素分析

3 讨论

我国脊髓损伤人群有100 万以上，而且每年还在增加，康复服务需求巨大[20]。本研究在社区康复训练患者中对SCIM-Ⅲ中文版进行了应用性评价，有助于促进脊髓损伤的康复工作。

研究发现，SCIM-Ⅲ总体信效度良好，但发现：第一，量表部分条目存在天花板效应（如转移）和地板效应（如上下楼梯、地面-轮椅转移），部分自我照顾类项目平均分尽管只有最大值的56.7%～77.5%，但这些项目得分进一步提高难度很大，也存在天花板效应，比如沐浴的3分满分含义为独立洗，即不需要使用适应性用具或特殊的环境（横木或椅子等），这对大部分脊髓损伤患者来说均难以达到。章鑫等在住院脊髓损伤患者中研究发现[13]，SCIM-Ⅲ的敏感度优于FIM，而本研究发现在社区患者中应用SCIM-Ⅲ的敏感度略低于FIM，这可能主要与社区受伤多年患者其基础能力较高而提升空间有限有关。

社区患者经过有针对性康复训练，在基础能力较高的情况下，功能独立性各维度仍旧得到了显著提升。部分项目出院仍旧0分是因部分患者为高位颈段患者。特别注意到，移动项目目前是功能独立性方面的短板，但由于患者普遍要依赖轮椅活动，按照SCIM-Ⅲ评估标准来看，移动功能已难以提升，未来重点努力方向是加强社会和家庭无障碍环境建设与管理工作。

功能独立性影响因素分析发现，康复越早，效果越好[21-22]，这提示应让新受伤患者尽早参加专业机构系统康复训练，为此需要建立残联、卫生与健康、社区等部门多方协同平台，及时发现和转介新病人。对受伤较久的社区患者来说，培训内容的重点是有进一步提升可能的转移类项目和括约肌管理，不过患者括约肌管理特别是肠管理提高比例很低，这与患者普遍受伤时间较长，排尿排便管理已形成习惯而短期内改变难度较大有关，为此需要探索建立长效的跟踪服务和评估机制，促进提升括约肌管理功能。另外发现年龄越大，自我照顾能力得分提高越多，估计这与年龄大的人生活经验和阅历越多有一定关系。研究发现，高学历的人群移动得分提高更多，这可能与学历高的人学习能力更强有关系，建议重视患者的教育需求[23-24]。女性在括约肌管理方面比男性提高得分更高，可能与以下几个因素有关：第一，女性患者的完全性损伤比男性患者略少[25]；第二，本研究过程中发现，女性康复训练的依从性更好一些；第三，部分男性由于有前列腺肥大和尿道狭窄等问题，会增加导尿失败的可能性，从而放弃间歇导尿。

本研究仍有如下一些局限：第一，本研究样本量有限，故回归系数的P值的界值定在0.1，但即便如此，无统计意义的变量仍可能是影响因素，如婚姻状况等；第二，训练过程变量没有纳入分析；第三，本研究作为前后对比的横断面研究只是初步的研究，未来需要开展长期训练效果随访研究。