超声E-cervix宫颈弹性成像预测早产的临床价值

王安华 王文艳 阴敏 申俊玲

自发性早产是引起新生儿不良预后的主要原因之一［1］。研究［2］发现宫颈机能不全是自发性早产的重要诱因，故准确评估宫颈机能对预测自发性早产具有积极的临床意义。传统评估宫颈机能的方法有宫颈触诊、常规超声检测宫颈长度（cervical length，CL）［3］。妊娠期宫颈生物学性质取决于细胞外基质含水量、宫颈胶原含量、蛋白聚糖浓度、胶原排列结构，由于宫颈胶原溶解活性随着孕周增加逐渐递增，使胶原网松弛、胶原成分减少、蛋白聚糖增加等，最终导致宫颈逐渐变软，且以上变化早于宫颈开始缩短之前，故难以通过宫颈触诊、测量CL早期预测早产［4］。超声E-cervix宫颈弹性成像可量化评估整个宫颈软硬程度、均质性，从而评估宫颈机能［5］。本研究旨在探讨超声E-cervix宫颈弹性成像评估宫颈机能对早产的预测价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年1月至2021年1月于我院建档并规律接受产检孕妇200例（妊娠组），年龄20～36岁，平均（29.96±3.01）岁；孕14+1～28周，平均孕（20.46±4.83）周；体质量指数20～28 kg/m²，平均（25.10±0.82）kg/m²。其中初产妇136例，经产妇64例；24例有早产史，7例有宫颈手术史。根据生产情况再分为早产组31例和足月产组169例。纳入标准：①于我院建档并规律接受产检孕妇；②单胎妊娠；③孕妇精神、意识、认知功能正常，可进行正常沟通交流。排除标准：①有妊娠并发症；②伴有宫颈病变；③胎膜早破；④阴道出血；⑤子宫畸形。另选取同期于我院行孕前常规检查者100例（体检组），年龄20～36岁，平均（29.55±2.87）岁；体质量指数19～27 kg/m²，平均（24.97±0.79）kg/m²。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.临床资料收集：收集孕妇体质量指数、年龄、新生儿性别、孕产史、早产史、宫颈手术史等临床资料。

2.超声检查：使用三星麦迪逊UGEO WS80A彩色多普勒超声诊断仪，腔内容积探头，频率3～10 MHz；内置Elastosan软件。体检组根据检查时间分为增生期（月经第5～14 d）、分泌期（月经第15～19 d）；妊娠组行超声E-cervix宫颈弹性成像检查孕周均＞14周。检查前排空膀胱，取膀胱截石位，行经阴道超声检查，经矢状面显示宫颈腺体、宫颈管、宫颈内外口结构，探头轻触宫颈保持稳定，双幅图像分别显示宫颈二维灰阶图像和E-cervix弹性成像图像，待质量控制条完全充满绿色时自动冻结图像，已冻结图像解冻后可重新加载，再次读取弹性图像，重复操作3次进行测量分析。

3.弹性图像分析：根据色谱判断宫颈软硬度，采用4点法自宫颈内口至宫颈外口标记宫颈管，再依次标记宫颈内口和外口边界，之后自动生成感兴趣区，获得CL、弹性对比指数（elasticity contrast index，ECI）、硬度比值（hardness ratio，HR）、宫颈外口应变率（external cervical os，EOS）、宫颈内口应变率（internal cervical os，IOS）及IOS/EOS。

三、统计学处理

结 果

一、早产组与足月产组临床资料比较

早产组与足月产组体质量指数、年龄、新生儿性别、孕产史、早产史、检查时孕周比较，差异均无统计学意义；早产组宫颈手术史占比高于足月产组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 早产组与足月产组一般资料比较

二、早产组与足月产组宫颈弹性参数比较

早产组CL、HR均低于足月产组，IOS、IOS/EOS、ECI均高于足月产组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1和表2。

表2 早产组与足月产组宫颈弹性参数比较（±s）

表2 早产组与足月产组宫颈弹性参数比较（±s）

CL：宫颈长度；ECI：弹性对比指数；EOS：宫颈外口应变率；IOS：宫颈内口应变率；HR：硬度比值

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三、妊娠组与体检组宫颈弹性参数比较

体检组增生期者与分泌期者CL、ECI、EOS、IOS、IOS/EOS、HR比较，差异均无统计学意义。妊娠组孕妇CL、EOS、IOS、IOS/EOS均高于体检组增生期、分泌期者，HR低于体检组增生期、分泌期者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 妊娠组与体检组宫颈弹性参数比较（±s）

表3 妊娠组与体检组宫颈弹性参数比较（±s）

与妊娠组比较，#P＜0.05。CL：宫颈长度；ECI：弹性对比指数；EOS：宫颈外口应变率；IOS：宫颈内口应变率；HR：硬度比值

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四、多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，宫颈手术史、ECI、IOS、IOS/EOS是早产的相关危险因素，CL、HR是早产的相关保护因素（均P＜0.05）。见表4。

表4 早产的多因素Logistic回归分析

五、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，CL、ECI、IOS、IOS/EOS、HR预测早产的曲线下面积分别 为0.802、0.745、0.795、0.795、0.803；采用SPSS软件的联合应用ROC理论模式绘制各参数联合应用预测早产的曲线图，结果显示曲线下面积为0.928。见图2和表5。

表5 各弹性参数单独及联合应用预测早产的ROC曲线分析

讨 论

近年来早产儿的救治水平虽明显提高，但早产仍是导致新生儿死亡的一个重要原因，因此早期准确识别早产的高风险人群，对预防早产、改善新生儿结局等意义重大［6］。宫颈是维持妊娠的重要解剖结构，具有托举胎儿作用，并随妊娠进程推进逐渐发生改变，如宫颈体积增大、柱状上皮向宫颈管阴道部生长、宫颈变厚、出现子宫收缩后宫颈缩短等［7］。与宫颈机能较好者比较，宫颈机能不全者早产风险明显增加，故通过评估宫颈机能预测早产具有理论可行性［8］。CL是目前公认的评估宫颈机能的指标之一，既往研究［9］报道CL较短者与正常者早产率比较差异有统计学意义（均P＜0.05），提示CL与早产有关，本研究结果与之相似。但由于CL改变晚于宫颈弹性改变，故单独应用CL无法早期预测早产，诊断时效性较差，且CL足够但存在宫颈软化现象时，仍可能发生早产，单独依赖CL可能造成漏诊。

宫颈组织软硬程度是除CL外评估宫颈机能的另一指标，其是妊娠期宫颈生物和结构改变联合作用的结果，若宫颈组织过早软化，则可能发生早产，但对于宫颈成分（胶原蛋白、水分等）改变的测量现阶段仍无法实现［10］。超声E-cervix宫颈弹性成像通过检测子宫动脉搏动对宫颈造成的形变，获得宫颈的应变，间接评估宫颈组织软硬程度，获取的参数包括ECI、HR、IOS、EOS、IOS/EOS，其中ECI反映感兴趣区内组织的均质性，HR反映感兴趣区中含较硬组织的含量，IOS、EOS分别为评估宫颈内口和外口应变程度的参数，IOS/EOS则反映宫颈内、外口相对硬度［11-12］。本研究结果显示，妊娠组CL、EOS、IOS、IOS/EOS、HR均高于体检组；早产组HR低于足月产组，ECI、IOS、IOS/EOS均高于足月产组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，ECI、IOS、IOS/EOS是早产的相关危险因素，HR是早产的相关保护因素，提示ECI、IOS、IOS/EOS、HR可 作 为 预 测 早 产 的 指 标。Nazzaro等［13］报道与非先兆早产者比较，单胎先兆早产者HR降低，IOS、IOS/EOS均升高（均P＜0.05），表明HR降低和IOS、IOS/EOS升高均与早产有关，本研究结果与之一致。分析原因为宫颈变软，对宫腔内容物的承托力减小，使宫颈易于开放，从而造成流产，故通过检测宫颈弹性参数有助于预测早产［14］。

本研究结果还发现，早产组与足月产组EOS比较差异无统计学意义，提示EOS与早产无关，与Du等［15］研究结果相似。宫颈内胶原纤维相对宫颈外口呈“平行-环形-平行”方式，宫颈组织中胶原纤维含量减少、胶原蛋白水解等均可导致宫颈变软，且与宫颈内口相比，宫颈外口承受压力较小，与早产的关联性较弱。而Patberg等［16］研究指出，EOS与早产有关。造成各研究结果不同的原因可能与所纳入孕妇孕周不同有关，本研究纳入孕妇平均孕周为（20.46±4.83）周，而上述研究纳入孕妇平均孕周为28周左右，但是否还与其他因素有关有待后续进一步探讨。Rizzo等［17］报道HR联合CL预测早产的曲线下面积为0.873，较单独CL、HR更高，本研究结果与之类似，但也有不同，即本研究采用SPSS软件的联合应用ROC理论模式绘制各参数联合应用预测早产的曲线图，结果显示CL、ECI、IOS、IOS/EOS、HR联合应用的曲线下面积更高（0.928），能进一步提高预测早产的价值。

本研究的局限性：由于在临床实践中难以实现对低危孕妇多次进行超声E-cervix宫颈弹性成像检测，加之时间有限、研究经费限制等，未对孕妇宫颈机能进行动态随访，后续仍需大样本数据动态观察整个妊娠期宫颈机能随孕周变化的规律，以期更好地指导临床。

综上所述，应用超声E-cervix宫颈弹性成像评估宫颈机能预测早产有较好的临床价值，可为临床早期预防性干预提供参考。