冠心病二级预防研究体会与进展

盛昌余

（南京市浦口区中心医院内科，江苏 南京 211800）

冠心病二级预防属于现阶段冠心病防治中的优化策略。20世纪60年代逐步在临床当中大规模实验应用，促进冠心病二级预防相关策略及措施有效发展，能够有效为循证医学发展核心奠定基础，具备一定的必要性、有效性。美国心脏病学会、美国心脏协会及相关人员均进行临床诊疗相关指南制定，其中对于冠心病的相关治疗及诊断实施规范指导。中华心血管病杂志编辑委员会发表《急性心肌梗死诊断和治疗指南》能够进一步促进我国冠心病诊治水平提高，但临床实践、指南存在一定的脱节情况。不同国家相应地区的二级预防治疗措施实施率会存在较大差异性。疾病相关治疗指南在临床应用过程中效果不佳，如何将已有的知识进行实践转化，属于目前冠心病二级预防的重要研究热点。冠心病二级预防实施研究通常需要以医院患者有效作为起点，并能够依据各类方式针对于冠心病患者的治疗现状、存在问题进一步研究，同时能够通过医务人员、患者、教育方式促进相关环节能够有效改善，实现相应干预路径探索。为进一步促进临床指南临床实践能够有效实施，本次将对于冠心病及预防实施过程中的进展进行阐述。

1 冠心病二级预防研究实施状况

20世纪90年代，临床实践指南当中的差距、促进指南落实应用为目的相关注册研究不断增多，大多数的研究重点均放在冠心病急性期治疗当中，研究对象通常会局限于大型综合医院，为现阶段世界范围内大规模扩大的研究。通过系统记录临床急性冠状动脉综合征患者的医院数据，能够进一步获得冠状动脉综合征患者的治疗、临床自身状况，一般包含长期随访的相关数据，此项研究能够获得多个国家针对急性冠状动脉综合征急性期临床实践相关不良事件发生率的数据获取，同时，有利于促进指南的广泛应用在指南规范治疗当中的比例提高。

对于冠心病二级预防分析发现，发达国家、欧美国家针对临床指南实践应用关注度较高，大部分研究数据集中在发达地区级国家，为其实施有效干预，其指南当中的各项措施应用率进一步提升，其中提出各项二级预防措施的达标应用在相关策略评价。现阶段，国际上针对于冠心病二级预防的研究逐步增多，发展中国家等相关地区冠心病诊疗现状需要引起重视。近几年研究中，三级甲等各项医院当中的研究范畴对于国家冠心病诊疗现状充分反映，大规模的研究未实施统一报道，可充分符合我国国情，为其进行及时有效的干预模式不断探索当中。

2 指南实施影响因素

指南实施当中，其影响因素涉及的方面相对较多，一般包含指南自身的可行性、实施者技术水平等。社会、经济、患者、文化、个体因素等多个领域分析，并针对于多方面因素完善并充分结合，为其中安全有效的实施方案，其学者在实施过程的影响因素逐步探讨，包含以下几方面。

2.1 指南质量

指南实施策略当中带来的益处相比于原有的旧指南提建议更具备优势，其包含的相关研究成果发现针对于指南部分执行的难易度、可行性实施者在实践过程中可对于应用效果指南进行观测。临床研究针对相关指南推广效率进行总结，其中证实相对明了、易于实施指南采纳，临床分析解读后，指南采用率约为60%。

2.2 实施环境

指南实施策略及运用环境可被重视为重点影响因素，其中实施环境能够归为社会因素。一般需要建立多类因素模型中，价值观、风俗习惯、社会道德等均为对于医生行为的相关因素影响的原因。卫生服务机构特征如所在地区人员构成、医疗机构环境以及自身级别等因素，均会对于指南的实施及推广产生影响。其中为降低心血管疾病引发的巨大负担制定了相关法规，经过25年时间实践，直至1995年可发现早发冠心病死亡率能够降低到73%。

2.3 患者依从性

患者依从性通常被众多研究证实的重要指标，为临床医疗实践中面临的重要问题，其由于文化、习惯、信仰、经济等个体因素存在较大差异性，不同患者的治疗依从性会存在较大差别，不利于患者的疾病预后及治疗效果。在我国40%以上的自动停药患者均属于经济原因引发。

3 研究相关干预措施

完善度较高的指南实施方案一般包括两部分，首先为指南推广，其中的信息传递属于医疗机构服务当中的重点，第二部主要为指南实施的最大限度，临床实践中有效应用可实现研究结果总结，干预措施通常能够分为医疗模式改进、医学继续教育、综合干预等类型。

3.1 传统医学教育

传统医学教育模式一般在专题讲座、学术研讨会、课程培训等均可实现广泛应用，为现阶段临床医生实现自身技能提升的重要方法。同时为遭到批评最多的模式。分析研究发现，3小时的专题讲座可实现临床胆固醇控制率影响较小控制，后续结合相关教材印发、专题训练等均无法进行理想的效果获得。因此证实，以往许多研究结论，传统被动性对于医生诊疗、医学继续教育的影响较小，其中结合医患互动图表，胆固醇控制率可提升为70%。

3.2 医疗模式改进

改进临床患者的机械被动的治疗状态，能够将患者作为中心，针对于宣教及指导干预措施积极改进，能够使冠心病二级预防成效全面提高。推行相应有效的实施方案一般包括海报、小册子、便携卡片等，其中利用抗凝治疗指南在病房中逐步推广，可使阿司匹林抗凝药应用率进一步提高到95%以上。

结构: C2={{x1,x2,x3,x4,x5,x6,x7}, {x6,x7,x8,x9}, {x10}};

3.3 综合干预

兼顾医院、医生、患者等多层面干预措施，对比单一干预手段有较强的对比优势，因此被认为现阶段较为有效的实施方法。2000年美国开展的GWTG相关研究注册中逐步加入以医院为基础的相关干预，其中工作流程图属于重要方式，一般经过循证医学证实指南策略积极实现医疗活动相关操作时间表转换，注重患者、医生的教育，临床20年临床实践获得有效利用资源，降低其中的医疗工作失误，减少并预防拖延至关重要，可积极获得医疗服务质量保证，并能够在AHA帮助下积极实现有效干预，促进整体规范治疗、达标率提高。

4 冠心病患者二级预防用药依从性影响因素

4.1 部分患者无法负担昂贵费用

分析发现，冠心病二级预防用药优化方案每日花费控制为18元，其血脂调节药费较高，低收入患者无法支付长期昂贵费用。因此，患者用药依从性不佳，预防用药疗效并非为立竿见影，会导致其中低收入患者用药依从性降低。在农村地区以及低收入家庭当中，药品费用因素会对于患者用药品使用的有效性产生严重制约。

4.2 缺乏疾病知识了解

由于患者对于自身疾病了解度较低，针对疾病的诱发因素、病因以及服药不够了解，不具备自我监护能力，会导致病情产生变化时无法及时就诊，一些心力衰竭患者经过治疗，病情能够得到有效控制，其症状消失后患者认为自身疾病已经基本痊愈，会存在自行停药的情况，使其病情反复加重。

4.3 患者受教育程度及年龄

临床研究针对特殊人群调查分析，其中发现，预防冠心病发生的主要措施为针对年龄较小、受教育程度低的人群进行用药依从性干预，针对受教育程度低的老年人群，其无法正确认识自身疾病，会导致疾病知识相关局限，使其记忆力降低，容易产生漏服、少服以及误服的现象。

4.4 药物因素

由于患者心脏病人常见的药品种类有血管扩张剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药以及调脂药物等。治疗方式较为复杂，患者无法积极执行医嘱，部分患者由于害怕药物毒副反应会使其服药存在抗拒心理，进而产生药量减少及停药。

4.5 患者出院后无法实施有效医患沟通

医患交流较少会导致出院后患者健康教育无法有效跟进，部分患者用药依从性不好的主要原因，这与国内报道结论研究一致。

4.6 患者自身心理因素

由于部分患者患有抑郁症，容易存在无法依从用药，抑郁症患者治疗过程中，其期望值相对较低，不具备足够的精力坚持服药，其对于药物的反应会存在过度敏感，均会影响用药依从性。

5 提高冠心病患者二级预防依从性措施

美国心力衰竭协会在最新公布的健康指南中提到，护理人员为慢性心力衰竭患者健康教育的主要提供者。其中认为，护理人员在冠心病患者的用药依从性护理教育，在护理评估计划、策略制定等方面均扮演着重要角色。因此，护理人员在提高冠心病患者用药依从性中担负重要责任。近几年，陆续存在护理界人士针对此问题进行分析研究，并进行各类经验总结。

5.1 利用健康教育途径针对冠心病患者进行有效干预

临床健康教育路径属于现阶段某种疾病确诊、针对患者进行制定的以患者为中心、从其入院直至出院的整套护理工作计划。其中调查结果发现，健康教育对于心血管患者的药物及非药物治疗均具备有效的补充、强化以及增强效果。一方面，其能够促进医患双方实现良好沟通，建立和谐的医患关系。同时，能够使患者针对药物、非药物治疗的依从性提高，与相关研究结果保持一致。临床研究项目中针对健康教育途径的主要方法为当班护士以及责任护士每日依据冠心病健康教育路径指标、患者需求反复进行教育评估，直至达到最终目的。健康教育措施一般需要强调药物治疗的重要意义、药物治疗的辅法作用、目的、注意事项、不良反应等，注重加强健康指导以及知识宣教，针对冠心病基本知识、症状、诱因、体征、治疗方法等进行了解，并列举不遵医嘱行为引发的严重后果，使其能够充分意识到遵医行为的重要意义，确保患者能够自觉进行纠正不遵医行为。

5.2 社区医疗护理资源干预

从基层做起，应用社区医疗护理资源，针对冠心病患者用药依从性进行干预。通过临床研究发现，实施社区护理干预后患者服药依从性能够明显提高，社区干预小组能够阴虚患者的个体特点实现因材施教，具备较强的教育针对性。同时，可针对教育过程中实施问答形式实现教育效果评价，尽早发现其中的缺陷及不足，并不断改进教育方式，促进健康教育质量提高。

5.3 利用电话随访注重关注患者的用药依从行为

现代通讯工具的逐步发展使医院当中科室以及患者家属经常性联系成为可能。医院需要充分利用此优势，本着负责认真的态度，通过网络电话等随时与患者家属进行共同联系，能够积极掌握患者的用药信息，为患者提供良好用药服务，有效纠正其不良行为。通过电话随访能够促进医生与患者之间有效沟通，采用简单、经济、快捷等方式确保患者能够对于医生具备良好的亲切感、信任感，积极配合医生实现不良生活方式以及心态纠正，并积极指导患者能够通过有效的药物治疗指导、为患者实现血压变化监测以及不良药物反应观察，并为其解释实施调整用药，积极控制血压，促进患者生活质量提高。同时，促进医患关系能够有效改善，帮助患者积极完成电话随访以及门诊不定期随访，使患者治疗依从性提高。

5.4 合理药物选择

在药物选择上尽可能为患者选择缓释剂，使患者服药次数减少，在确保治疗效果的过程中，使其服药种类减少。确保患者能够更易于接受，坚持进行服药。

5.5 必要时需要为患者实施心理指导

针对患者进行有效心理疏导，能够针对具备抑郁症状以及抑郁倾向的患者进行全方位心理护理，使其能够提高战胜疾病的信念及信心，因心理因素引发的不良用药依从性行为减少。

6 结语

综上所述，现阶段，我国心血管病医疗现状能够有效促进指南临床实践中的各项应用有效性及评价，由于我国人口较多，部分地区存在医疗资源匮乏的情况，因此，需要积极探寻综合可行的干预方案，为其实施科学冠心病二级预防策略并结合指南推广，可全面促进临床实践知识转化，提升整体服务质量，使其疾病负担减轻，为现阶段长时间冠心病二级预防研究的重要目标及方向。