后入路法经阴道单孔腹腔镜输卵管妊娠手术二例反思

顾建娟，吴静怡，孙桂芳

近年来随着微创技术的蓬勃发展，腹腔镜手术已在妇科疾病中广泛推广并成熟应用，腹腔镜下输卵管切除术已成为输卵管异位妊娠治疗的主流术式，腹腔镜手术入路可选择多孔、经脐单孔及经阴道单孔手术。近年来，单孔手术在妇科良恶性疾病中逐渐推广，其中经阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v -NOTES）将阴式手术与腹腔镜手术相结合，已逐渐应用于临床。现对苏北人民医院妇产科收治的2 例输卵管异位妊娠患者行后入路法v-NOTES 的诊治经过进行分析总结，发现v-NOTES 在异位妊娠治疗中具有一定局限性，需正确评估后慎重选择。

1 病例报告

1.1 病例1患者 女，19 岁，未婚，有性生活史，因停经52 d，阴道出血半个月余，下腹痛2 d，于2019 年7 月29 日收治入院。平素月经规律，末次月经2019 年6 月7 日。入院查体：体温36.7 ℃，心率105 次/min，呼吸18 次/min，血压101/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺听诊未见异常，下腹压痛，移动性浊音阴性。妇科检查：阴道少量暗红色血迹，后穹窿饱满感，宫颈举痛阳性，宫体稍增大，右侧附件区增厚压痛，左侧附件区未见明显异常。B 超示：右侧附件区见不均质回声，范围约64 mm×46 mm，左侧附件区未见明显包块；盆腔见积液厚52 mm，内见疏松回声漂浮。血人绒毛膜促性腺激素β 亚单位（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）2 800 U/L，血红蛋白96 g/L。入院诊断：异位妊娠？

入院后行后穹窿穿刺术，抽出5 mL 不凝血；因患者美容要求强烈，签署知情同意书后，急诊行v-NOTES，取阴道后穹窿2 cm 小切口，打开后腹膜进入盆腔，放置单孔切口保护套（Single-Port）顺利，气腹满意，置镜检查见：盆腔大量积血，吸除500 mL 积血，探查双侧卵巢外观正常，表面光滑，无破口，双侧输卵管壶腹部、伞部外观正常，无血液流出，右侧输卵管峡部稍增粗，无破口，子宫后壁表面无突起。术中所见与患者母亲沟通，告知可以立即中转行经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparo-endoscopic single-site surgery，TU-LESS）以进一步明确病情，解剖位置正常、视野宽阔，患者母亲强调患者术前坚决要求体表皮肤不留任何瘢痕，遂反复告知相关风险后暂不行输卵管切除术。术中行诊刮术，病理示：（宫腔）送检子宫内膜组织，部分腺体呈增生改变，部分腺体呈分泌改变。手术时长85 min。术后第1 天复查血红蛋白79 g/L，βhCG 2 587 U/L，予甲氨蝶呤肌内注射保守治疗。术后3 d 患者出现低热、腹胀，查血红蛋白57 g/L，B 超示：右侧附件区不均质回声，范围约77 mm×49 mm，盆腹腔见积液厚40 mm，肝周见液性暗区，厚约24 mm。根据患者病史、妇科检查及辅助检查，诊断考虑异位妊娠未治愈、腹腔积血和重度贫血。急诊行经脐单孔腹腔镜右侧输卵管切除术，术中镜检见：子宫正常大小，右侧输卵管壶腹部明显增粗，大小约60 mm×20 mm，表面紫蓝着色，无破裂口，伞端见血凝块附着，右侧输卵管偏长，右侧卵巢及左侧附件外观正常，术中诊断为右侧输卵管妊娠流产型，行右侧输卵管切除术，手术时长70 min。术后病理示：（右侧输卵管）妊娠伴出血。术后复查血β-hCG 明显下降后出院，出院诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠流产型；中度贫血。

1.2 病例2患者 女，35 岁，已婚已育，因停经47 d，阴道不规则出血16 d，于2020 年12 月11 日收治入院。平素月经规律，避孕套避孕，末次月经2020 年10 月25 日。入院查体：体温36.5 ℃，心率98 次/min，呼吸20 次/min，血压119/67 mmHg，心肺听诊未见异常，下腹压痛，移动性浊音阴性。妇科检查：阴道少量暗红色血迹，后穹窿饱满感，宫颈举痛阳性，宫体正常大小，左侧附件区增厚压痛，右侧附件区未及明显异常。B 超示：左侧附件区见混合性回声，范围约74 mm×30 mm，右侧附件区未见明显包块；盆腔见液性暗区，子宫前方厚28 mm，子宫后方厚17 mm。尿妊娠试验阳性。入院诊断：异位妊娠？

入院后行后穹窿穿刺术，抽出不凝血，因患者美容要求强烈，签署知情同意书后，急诊行v-NOTES，取阴道后穹窿2 cm 小切口（见图1），打开后腹膜进入盆腔稍困难，手指探查触及子宫后壁及右侧附件与盆壁粘连，予钝性分离粘连后放置Single-Port（见图2），气腹满意，术中见：子宫正常大小，后壁见炎性粘连面，右侧附件粘连于阔韧带后叶及盆壁之间，左侧输卵管峡部增粗（见图3），大小约2 cm×2 cm，表面紫蓝着色，无破裂口，伞端见血凝块附着，右侧输卵管系膜囊肿1 cm×1 cm 大小，双侧卵巢外观正常，盆腔内积血100 mL。诊断为左侧输卵管妊娠，右侧输卵管系膜囊肿。予以左侧输卵管切除术+右侧输卵管系膜囊肿切除术，以5 mm 口径Ligasure 分段电凝切断左侧输卵管系膜及峡部紧贴宫角处，完整切除左侧输卵管，钳夹右侧输卵管系膜囊肿蒂部予以切除，标本自孔道完整取出，1/0 薇乔线连续缝合后穹窿切口并留置一根T 管引流，考虑患者盆腔粘连严重，与患者家属沟通后决定行经脐单孔腹腔镜检查术，取脐上5 mm 小切口，置5 mm 检查镜，镜检见：子宫正常大小，子宫前壁表面有少许组织及血凝块附着，左侧输卵管缺如，右侧附件外观正常，盆腔内见少许积血块（见图4）。直视下取右下腹小切口5 mm，再次清理积血块及附着组织，检查上腹部无异常，结束手术，手术时长130 min。术后病理示：（左侧输卵管）妊娠伴出血，（右侧输卵管系膜囊肿）符合系膜囊肿。术后复查血β-hCG明显下降后出院。出院诊断：左侧输卵管峡部妊娠；右侧输卵管系膜囊肿。

图1 切开阴道后穹窿

图2 经阴道置入Single-Port 完成

图3 经阴道单孔腔镜下见左侧输卵管峡部病灶

图4 经脐单孔腹腔镜下患侧输卵管切除术后表现

2 讨论

输卵管异位妊娠是妇科常见的一种急腹症，约占异位妊娠的90%[1]，临床多以停经、腹痛和阴道出血等为主要症状，当受精卵植入输卵管并继续发育至一定程度时可引发输卵管破裂，严重影响孕妇的生命安全。据统计，2011—2013 年因异位妊娠死亡人数占妊娠相关死亡人数的2.7%[2]，因此输卵管异位妊娠破裂仍然是妊娠相关死亡的主要原因之一。

2.1 手术入路选择近年来随着微创外科的蓬勃发展，腹腔镜技术已经在妇科疾病中广泛应用，多孔腹腔镜输卵管切除术已经成为治疗输卵管异位妊娠的主流术式[3]。经脐单孔腹腔镜输卵管切除术就是在此基础上改进的，其主要是通过脐部单切口完成手术操作并顺利取出病灶，可以减少手术瘢痕，一定程度上达到美容效果，较传统手术具有切口更少、美容效果更佳、术后疼痛更轻等优势[4]。而TU-LESS 虽然仅存在1 个切口，但切口常较普通脐部穿刺孔大，可能出现伤口愈合不良、切口疝等并发症[5]，且腹壁脐孔伤口在美观上仍有一定不足。v-NOTES 则巧妙地将阴式手术与腹腔镜手术相结合，v-NOTES 的优势在于“无创”即腹壁无瘢痕，患者心理上的接受程度更高，且由于阴道穹窿附近神经为内脏神经支配，故术后疼痛明显较传统腹腔镜手术轻。另外，v-NOTES可避免穿刺器引起的相关并发症，如破坏肌肉和筋膜的解剖结构、腹壁支持力下降导致的切口疝等[6]，已逐渐在临床推广使用。2012 年Lee 等[7]报道了采用v-NOTES 行附件手术，首次将v-NOTES 应用于异位妊娠。但异位妊娠患者行v-NOTES 进行诊治的病例报道较少。

v-NOTES 可以打开阴道的前或后穹窿进入腹腔，因前入路需要分离膀胱宫颈间隙找到膀胱返折腹膜打开后才能进入腹腔，耗时较长且极易损伤膀胱，所以术者采用打开阴道后穹窿的后入路法。后入路v-NOTES 手术通过暴露阴道后穹窿，于此处取长约2 cm 的切口后进入腹腔，较经脐单孔入路进入腹腔时间更短，但此处首先暴露的是直肠子宫陷凹，其是人体平卧位最低点，腹腔内积血可集聚此处。异位妊娠手术时首先要清除镜头前方积血后才能进一步暴露手术视野及探查盆腹腔情况，如果选择前入路，Single-Port 装置会把子宫体前壁推压在直肠子宫陷凹处，导致清除积血及积血块受限，基于此点考虑，术者对这2 例患者进行了后入路v-NOTES 手术。

2.2 术中经验总结病例1 术中探查时见双侧输卵管壶腹部、伞部外观正常，无血液流出，仅右侧输卵管峡部稍增粗，无破口，而术后3 d 行TU-LESS 发现右侧输卵管壶腹部增粗，病灶位于该处。本文笔者分析v-NOTES 后入路手术中，Single-Port 将子宫推压至腹壁与Single-Port 前圈之间，双侧输卵管呈悬垂状，输卵管近端解剖位置的成角变化使输卵管的血供受到影响，增粗的远端输卵管壶腹部因血供减少腔镜下表现不再水肿增粗，影响了该部位病灶判断，当时输卵管壶腹部新鲜病灶如果从腹部正视野观察可能会发现。后入路Single-Port 将子宫上顶影响了输卵管的血供，有可能是手术失败的关键原因。病例2 经验总结如下：①该病例打开后腹膜置入Single-Port 时出现困难，手指探查发现直肠子宫陷凹有膜状粘连，予以手指钝性分离找到孔隙后方可置入Single-Port，镜检发现右侧附件粘连于右侧阔韧带后叶与盆壁之间，如果前入路置镜将无法到达该部位完成手术，甚至无法发现该部位的系膜囊肿并予以切除。输卵管炎症是异位妊娠主要原因，盆腔炎症经常导致输卵管损伤及炎症，故异位妊娠患者常合并严重盆腔炎症，但是术前无可靠的方法判断异位妊娠患者是否合并严重盆腔炎症，导致前后入路进入困难，严重者可导致膀胱及肠管损伤，故异位妊娠选择v-NOTES 时需格外慎重。②该患者术中见患侧输卵管伞部有血凝块附着但外观正常，后经仔细检查发现该侧输卵管峡部有紫蓝着色，考虑峡部妊娠予以切除该侧输卵管，术后病理证实为输卵管峡部妊娠，考虑同样存在Single-Port 上顶子宫后壁后输卵管角部位置改变对输卵管血供的影响致使病灶外观改变。本文笔者分析如果选择TU-LESS 手术，正常解剖视野观察应该判断会更加准确。③术中为防止妊娠组织遗留盆腹腔，自脐部置入5 mm 镜头正视野观察，见子宫前壁有少许组织附着及积血块，盆腔亦有积血块，本文笔者分析因异位妊娠病灶和术前的积血及积血块积聚于盆腔，v-NOTES 时无论前入路或后入路均有解剖视角局限的不足，流产型异位妊娠产生的妊娠排出物可能遗留于盆腹腔，使该手术存在极大隐患。

这2 例手术的术者有TU-LESS、阴式手术及v-NOTES 手术经验，对于直线视野、“筷子效应”和器械干扰适应良好，经阴道前穹窿及后穹窿手术入路操作娴熟，因后入路操作更为简单方便、耗时短，适合异位妊娠急诊手术要求，故2 例患者均选择后入路完成手术，手术路径选择正确。但后入路法置入Single-Port 后，由于子宫位于Single-Port 前方，卵巢位于视野的近处，输卵管位于视野的远处，虽然输卵管异位妊娠的输卵管切除术操作简单，切除的步骤和要点与传统腹腔镜手术相同，但v-NOTES 手术需要逆向思维，该术式视觉上会有不适应。另外，由于v-NOTES 术式新颖，如果没有良好的LESS 及阴式手术基础，操作经验不足，手术时间会较传统腹腔镜延长。LESS 输卵管切除术耗时约25～45 min，视野清晰，出血量极少。术者这2 例手术均耗时60 min 以上，即使操作熟练，内镜30°操作镜头亦无法探及所有部位，视野不全，对盆腔整体状态无法进行准确判断亦会增加手术时长，这也是该术式的局限之一。也许经过一段时间探索和适应，操作流程进一步熟练后手术时间会逐渐缩短，笔者仍然认为v-NOTES 输卵管切除术只是作为一种可以尝试的手术方式，临床不建议推广，无论是手术难度、手术时间及经济费用，与TU-LESS 相比并无优势，当然对于有强烈的美容需求患者，在详细交代利弊后方可实施。

综上，TU-LESS 和v-NOTES 均为微创手术，对异位妊娠患者，虽然v-NOTES 手术美容效果满意度更高，但TU-LESS 因为术野广，观察盆腹腔结构无需逆向思维，较v-NOTES 更能安全高效处理急腹症异位妊娠手术，而且异位妊娠经常合并盆腔炎症，无论前入路或后入路v-NOTES 手术，都将可能导致膀胱或肠管的损伤。另外，v-NOTES 无论前入路或后入路在目前硬质内镜30°镜头无法灵活转弯的情况下均有解剖视角局限，流产型异位妊娠的排出物盆腔遗留也是该手术的可能隐患。因此，笔者认为v-NOTES 在异位妊娠手术中的应用应审慎选择，仍需要大样本多中心的研究来证实和探讨方可在临床推广应用。