达芬奇机器人手术系统辅助与腹腔镜辅助近端胃癌根治性全胃切除+保脾脾门淋巴结清扫的短期疗效研究*

何清远，于建平，李洪涛，陶瑞雨，陈为凯，陈超，李安东，卢顺利，韩晓鹏

（1.甘肃中医药大学 第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中心医院 普外科，甘肃 兰州 730070；3. 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院 普外科，甘肃 兰州 730050）

胃癌（gastric cancer）是世界上最常见的第5 大癌症，其死亡人数居全球排名第三[1]。虽然胃癌总体的发病率呈现下降的趋势，但在我国，根据2020年的最新统计[2]，我国胃癌的发病率在所有癌症中占第2 位（47.9/10 万人），病死率居第3 位（37.4/10 万人），与2015年统计的数据比较，胃癌在所有癌症中发病率和病死率的排名虽未发生变化，但是只从胃癌来看，2020年的发病率和病死率是上升的。胃癌严重威胁着人们的身体健康，近端胃癌与远端胃癌存在不同的生物学特性，且近端胃癌的发病率呈逐年上升趋势[3-4]。我国多数胃癌患者多在出现不适症状时才就医，此时大部分已进入了中晚期阶段。目前胃癌有效的治疗方式主要以根治性肿瘤切除伴淋巴结清扫和药物辅助治疗的综合性治疗为主。近端胃癌有较大概率向脾门淋巴结转移，脾门淋巴结阳性是近端胃癌患者远期生存率的不利因素之一[5]。由于脾门淋巴结位置深邃，周围血管结构复杂，空间相对狭小，无论是传统腹腔镜还是开腹手术，清扫该区域淋巴结都存在较大的难度。机器人手术系统作为新一代微创手术技术逐渐被应用于临床各专业领域，该技术应用于近端胃癌时是否比传统腹腔镜技术更具优势还需要进一步探索。本文探讨达芬奇机器人手术系统辅助下行近端胃癌根治性全胃切除+保脾脾门淋巴结清扫的安全性、可行性及短期临床疗效，以明确其在治疗近端胃癌中的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月—2020年12月中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院119 例行根治性全胃切除+保脾脾门淋巴结清扫的近端胃癌患者的临床资料。其中，男性102 例，女性17 例。所有患者术前均行CT、胃镜病理组织活检或消化道造影诊断为近端胃癌，且无远处转移。根据手术方式的不同分别分为机器人组62 例和腹腔镜组57 例。术前由主管医生详细告知患者授权委托人及家属相应手术信息，由其自主选择手术方式。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①术前经消化道造影、CT、胃镜及活检、术后病理检查等诊断为胃癌；②肿瘤部位符合近端（胃体上段、贲门胃底）胃癌；③术前未行放化疗、免疫、靶向等治疗患者；④术前影像学检查无肝、肺、脾脏、腹腔等远处转移患者；⑤行腹腔镜或达芬奇机器人手术系统完成根治性全胃切除达到淋巴结清扫D2 标准的患者。排除标准：①行急诊手术、姑息手术患者；②食管胃结合部癌症患者；③残胃癌患者；④远处转移的近端胃癌患者；⑤未行脾门淋巴结清扫患者；⑥合并其他恶性肿瘤患者；⑦合并其他疾病或肿瘤导致脾门淋巴结肿大或转移患者；⑧资料不完整患者。

1.3 手术方式

胃切除术均按照《日本胃癌治疗指南》及《日本胃癌处理规约》的标准进行。机器人组行达芬奇机器人手术系统根治性全胃切除+保脾脾门淋巴结清扫；腹腔镜组行腹腔镜根治性全胃切除+保脾脾门淋巴结清扫。淋巴结清扫范围达到D2 标准（D1+8a、D1+9a、D1+10a、D1+11a、D1+12a 组淋巴结）。两种手术方式均采用腹部小切口方式完成标本取出和消化道重建，重建方式均采用Roux-en-Y吻合。

1.4 观察指标

①一般资料：年龄、性别、体质量指数（BMI）、TNM 分期、肿瘤直径、pT 分期、pN 分期、分化程度、病理类型、肿瘤部位。②手术情况：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、第一站淋巴结清扫数目、第二站淋巴结清扫数目、脾门淋巴结清扫数目、脾门淋巴结阳性数目。③术后情况：术后首次时间排气、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、术后并发症。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者年龄、性别构成、BMI、TNM 分期、肿瘤直径、pT 分期、pN 分期、分化程度、病理类型、肿瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者手术情况的比较

两组患者术中出血量、淋巴结清扫总数、第一站淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义（P＜0.05），机器人组术中出血量少于腹腔镜组，淋巴结清扫总数、第一站淋巴结清扫数目多于腹腔镜组。两组患者手术时间、第二站淋巴结清扫数目、脾门淋巴结清扫数目、脾门淋巴结阳性率及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

2.3 两组患者术后情况的比较

两组患者术后首次排气时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），机器人组术后首次排气时间早于腹腔镜组。两组患者引流管拔管时间、术后住院时间、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。两组术后发生并发症的患者总数为20 例，并发症发生率为16.81%（20/119），两组围术期均无死亡病例发生。其中机器人组并发症为7 例，分别为不全性肠梗阻（排便减少）4 例，肺部感染1 例，吻合口瘘1 例，腹腔积液1 例；腹腔镜组并发症为13 例，分别为不全性肠梗阻（排便减少）7 例，肺部感染1 例，吻合口瘘1 例，术后出血1 例，胸腔积液2 例，腹腔积液1 例。

3 讨论

根治性胃切除伴脾切除术是长期以来作为彻底清扫脾门淋巴结的一种简单有效的方法，随着研究的深入，学者们认识到脾脏在免疫功能及抗肿瘤等方面发挥巨大的作用，且脾切除增大了术后并发症发生的风险[6-7]，降低了患者的术后生存质量，甚至对胃癌患者远期预后产生负面影响[8]。因此，保留脾脏的脾门淋巴结清扫逐渐进入了学者们的视线中，并对腹腔镜微创手术与开腹手术行保脾脾门淋巴结清扫做了大量的对比研究[9-11]，得出腹腔镜微创手术保脾脾门淋巴结清扫是安全可行的，其在脾门淋巴结清扫数量、根治性疗效及术后并发症等方面与开腹手术相比无明显差异，同时还体现了腹腔镜微创手术术后胃肠道恢复快、进食早、住院时间短等优势。但传统腹腔镜微创手术也存在劣势，如二维手术视野、操作易受限、易颤抖等。脾门位置较深、空间狭窄、脾脏组织脆弱、血管结构复杂等加大了保脾脾门淋巴结清扫在腹腔镜下操作的难度。2002年HASHIZUME等[12]报道了首例达芬奇机器人手术系统辅助下行胃癌根治术，因其高清的三维视野、灵活精细的操作器械、避免手震颤等优点被逐渐应用于临床。与腹腔镜技术相比，达芬奇机器人手术系统对位置深在、操作空间狭小且需要更加精细的复杂操作可能会更具有优势。

一项Meta 分析[13]结果表明，机器人手术系统辅助下行胃切除比腹腔镜可清扫更多的淋巴结，术中出血和术后并发症较少，首次排气时间较早，但手术时间较长，费用更高。本研究结果显示，机器人组术中出血量少于腹腔镜组，淋巴结清扫总数和第一站淋巴结清扫数目多于腹腔镜组，首次排气时间早于腹腔镜组，而手术时间、引流管拔除时间、术后住院时间及并发症发生情况两组并无明显差异。结果虽有所不同，但总的来说，与大多数研究[14-16]表现出的机器人手术系统在淋巴结清扫和术中出血量这两方面有明显优势的结果相一致。这可能是机器人手术系统可以在狭窄的手术空间中提供更稳定的视野和更好的曝光及更精细的解剖操作。而腹腔镜由于笔直的操作器械及活动度的受限，在分离解剖及各区域淋巴结清扫时需要对视野进行充分暴露，难免需要对周围组织及脏器进行牵拉和挤压来实现更好地暴露视野，这无疑增加了术中的损伤。而机器人手术系统可以避免这种情况，减少术中出血，降低术后应激反应[17]，促进术后肠道恢复。在术后并发症上，本研究机器人组的总例数虽少于腹腔镜组，但差异无统计学意义，虽说学者们在该结果上也有不同的差异[13，15]，但总体表现上机器人手术系统的术后并发症的发生率与腹腔镜相当，甚至少于腹腔镜，这也说明了机器人手术系统在微创手术中具有一定的优势。不同的是，本研究中发现机器人组手术时间与腹腔镜组无明显差异，可能原因是在具有丰富机器人手术系统操作经验的外科医生与熟练团队的配合能够大大缩短手术时间。

综合文献报道，近端胃癌脾门淋巴结转移的概率大约在8.1%～27.9%[5，18-20]。本研究结果得出近端胃癌的脾门淋巴结转移率为11.76%（14/119），与已有的文献报道相符。在新版的日本《胃癌治疗指南》中[21]删除了D2 淋巴结清扫范围脾门淋巴结的清扫，而脾门淋巴结阳性时，有学者研究表明患者的远期生存率明显下降[22]，对此删除脾门淋巴结的清扫可能不适合于近端胃癌患者。HUANG等[23]在近端胃癌研究中，清扫脾门淋巴结组患者的生存率比未清扫组患者要高，更有学者提出将近端胃癌脾门淋巴结转移率和5年生存率相乘得到该淋巴结清扫的治疗指数，其治疗指数的范围为3.8～19.4[19，22，24]。ZHONG 等[24]还指出脾门淋巴结的治疗指数虽略低于胃周淋巴结，但高于第二站的其他淋巴结。因此，近端胃癌行脾门淋巴结清扫是具有一定意义的。本研究的脾门淋巴结阳性患者全部集中于进展期，而Ⅲ期患者占绝大部分，这也说明了进展期近端胃癌患者脾门淋巴结转移率高，对进展期患者清扫该站淋巴结是有一定必要的。部分学者[16]研究表明，在淋巴结清扫方面机器人手术系统的效果优于腹腔镜，本文研究结果在淋巴结清扫总数上虽也是如此，但是与机器人手术系统在第二站复杂区域淋巴结的清扫上具有明显优势的研究结果不太一致，本研究第二站淋巴结包括脾门淋巴结的清扫并未见明显差异。对此，机器人手术系统在清扫复杂区域淋巴结的优势还需要更多的研究加以明确。

综上所述，达芬奇机器人手术系统辅助对近端胃癌患者行全胃切除+保脾脾门淋巴结清扫是安全可行的，机器人组在淋巴结清扫总数、控制术中出血及肠道恢复上可能更具一定的优势。