补肾活血方联合穴位针刺治疗老年膝骨性关节炎疗效及对骨代谢和膝关节功能的影响

陈付艳 柯梓 朱洪航 周鑫

(1天津中医药大学第一附属医院针灸临床部；天津 300381；2国家中医针灸临床医学研究中心；3天津中医药大学；4天津中医药大学第一附属医院骨伤科)

膝骨性关节炎(KOA)是以关节软骨及软骨下骨的退行性改变、关节力学的改变所引起的，并以关节疼痛、变形和功能受限为特征的疾病〔1〕。据估计，在成年人中，KOA的患病率男性约为10%，女性约为13%〔2〕。KOA多发生于老年患者，是导致老年人疼痛和残疾的重要原因〔3〕。KOA的患病率随着年龄的增长而增加〔4〕。目前西医对KOA的治疗目标是通过多种方式减轻疼痛，预防关节功能障碍，治疗方法包括非甾体抗炎药、软骨素、透明质酸和手术治疗，然而药物治疗会导致胃肠道并发症，如溃疡、穿孔和出血，且风险随着年龄和治疗时间的增加而增加〔5〕。结合既往研究显示，中医中的针灸、汤剂已成为治疗KOA补充和替代疗法，显示出良好的临床应用价值〔6，7〕。但对于中药汤剂联合针灸治疗KOA的研究国内鲜有报道。本研究拟分析补肾活血方联合穴位针灸，对KOA的有效性及对膝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2021年5月天津中医药大学第一附属医院收治的KOA患者96例。本研究经医院伦理委员会批准。按照随机数字法将分为常规组和穴位针刺组各48例。常规组男16例，女32例；平均年龄(66.32±3.79)岁；病程(3.64±1.54)岁；患病部位：单膝26例，双膝22例。穴位针刺组男18例，女30例；平均年龄(66.56±3.83)岁；病程(3.71±1.57)年，患者部位：单膝28例，双膝20例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)参照《骨关节炎诊治指南(草案)》〔8〕，符合KOA相关诊断标准；(2)符合中医肝肾亏虚证辨证标准〔9〕：主证关节隐痛；次证腰膝酸软无力，劳累后疼痛加重；舌质红，舌苔淡薄；脉沉迟或细数。主证联合次证并参考舌脉即确诊；(3)膝骨关节炎的放射学证实(Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ级)；(4)患者临床病例资料齐全；(5) 年龄60～80岁；(4)患者至少有一名直系亲属陪同；(6)患者及家属充分了解研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)合并痛风、膝关节感染、肿瘤、外伤或膝关节畸形病史的KOA患者；(2)凝血功能障碍者；(3)患者有原发性精神疾病或家庭精神疾病；(4)自身免疫性疾病者；(5)局部皮肤损伤，皮肤状况不佳，不适合针灸者。

1.2治疗方法 两组均给予健康教育，按照患者病情和个体差异给予相应的功能康复锻炼。给予依托考昔片(齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20193273，规格：60 mg，产品批号：1G0161DB2)0.6 g/次，1次/d；嘱患者餐后温水送服。常规组在此基础上给予补肾活血方治疗。方剂组成：熟地15 g，补骨脂15 g，菟丝子 15 g，杜仲 10 g，萸肉10 g，枸杞10 g，独活10 g，肉苁蓉10 g，当归10 g，没药5 g，红花5 g〔10〕。统一由本院煎药室煎煮，每剂药煎煮300 ml，采用真空、无菌包装分装2袋，150 ml/袋，嘱患者于早晚隔水加热温服，1袋/次。穴位针刺组在常规组治疗方案基础上联合穴位针灸。选穴：梁丘、雪海、内膝眼、犊鼻、督脉穴、阳陵泉穴、阴陵泉穴、阿是穴、足三里〔11〕。消毒选穴周围皮肤，选用华佗牌一次性无菌针灸0.25 mm×40.00 mm(江苏苏州医疗用品厂有限公司)，采用提插捻转补气法取穴进针，每次留针30 min，1次/d，连续治疗5 d后间隔2 d。两组均连续治疗4 w。

1.3观察指标 ①临床疗效〔12〕。临床控制：患者关节疼痛、关节受限等临床症状消失，中医证候积分下降幅度≥90%；显效：患者关节疼痛、受限等临床症状显著改善，70%≤中医证候积分下降幅度<90%；有效：患者关节疼痛有所缓解，但仍存在关节活动受限，30%≤中医证候积分下降幅度<70%；无效：未达到以上标。总有效率=(临床控制+显效+有效)/总例数×100%；②膝关节功能：分别于治疗前后，采用膝关节Lysholm功能评分〔13〕及美国特种外科医院量表(HSS)〔14〕评价两组膝关节功能，两个量表最高分均为100分，分值与膝关节功能呈正比；③统计两组治疗前后膝关节疼痛、关节伸屈不利症状中医证候积分〔12〕，按照症状：无、轻、中、重度分别赋分0、2、4、6分；④骨代谢指标检测：分别于治疗前后采用放射免疫法检测两组血清骨钙素(BGP)、骨保护素(OPG)水平，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测Ⅰ型胶原C端肽(CTX-Ⅰ)；⑤血清炎性因子检测：采用双抗夹心ELISA检测两组治疗前后白细胞介素(IL)-1、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 穴位针刺组临床总有效率〔95.83%(46/48);临床控制19例(39.58%)、显效18例(37.50%)、有效9例(18.75%)、无效2例(4.17%)〕高于常规组〔83.33%(40/48);临床控制14例(29.17%)、显效14例(29.17%)、有效12例(25.00%)、无效8例(16.67%)〕,差异有统计学意义(χ2=4.019,P=0.045)

2.2两组治疗前后膝关节功能比较 治疗前，两组Lysholm功能评分、HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均显著升高(P<0.05)，且穴位针刺组显著高于常规组(P<0.05)。见表1。

2.3两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组膝关节疼痛、关节伸屈不利中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均显著降低，且穴位针刺组显著低于常规组(P<0.05)。见表1。

2.4两组治疗前后骨代谢指标比较 治疗前，两组骨代谢指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组BGP、OPG水平显著升高，CTX-Ⅰ水平显著降低，且穴位针刺组BGP、OPG水平显著高于常规组，CTX-Ⅰ显著低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后膝关节功能、中医证候积分、骨代谢指标、炎性因子水平比较

2.5两组血清炎性因子水平 治疗前，两组IL-1、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均显著降低，且穴位针刺组显著低于常规组(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

KOA是一种常见疾病，致残率很高，其病因和发病机制仍不清楚。研究表明，KOA的主要病理变化是关节软骨的退化和滑膜成分的变化。关于改善KOA症状的最佳治疗方法还没有共识。因为没有有效的方法完全阻断或逆转KOA的发展。大多数晚期KOA患者必须通过膝关节置换，然而许多KOA患者由于身体状况或负担能力而无法进行手术。近年来，大多数学者主张运动疗法是KOA的首选康复方法。相关研究也表明运动疗法可以提高患者的生活质量，有效缓解疼痛，促进功能恢复〔15〕。然而，长期依从性差是影响运动治疗疗效的严重问题。因此，迫切需要一种安全有效的KOA治疗方法，以提高患者生活质量。

中医学将该病归属于“痹症”“骨痹”范畴。多为年老体虚，气血不足，肝肾亏损，邪实趁虚而入，痹阻膝部经络，气血运行不畅，脉络不通，不通则痛，故肝肾亏虚、血瘀气滞为本病病机。本研究采用的补肾活血方为《伤科大成》中的经典方剂。方剂诸药合用益肾化瘀、行气通络，契合本病病机。本研究针刺选穴中，针刺足三里调理脾胃、补中益气、通经活络；阳陵泉穴舒筋状筋，阴陵泉可治膝痛，诸穴合用具有舒筋利节、活络止痛的功效。本研究结果表明补肾活血方联合针灸治疗方案可有效改善KOA患者临床症状及关节功能，提高临床疗效。这可能是由于本研究选穴有助于缓解膝关节疼痛，调节气血。针灸可以增强肌肉力量，调节膝关节周围软组织张力，改善关节受力，消肿止痛；并促进局部血液循环，加速新陈代谢，有利于关节内炎症物质的吸收，使受损组织得以修复，缓解和改善膝关节静息痛、肿胀、上下楼梯疼痛、僵硬及关节活动度。本研究采用的补肾活血方具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善循环和调节免疫功能等现代药理作用。活血化瘀药能改善血流动力学状态，促进微循环，改善高凝状态。此外，补肾壮骨、活血化瘀的中药能抑制慢性退行性变，促进软骨的自我修复。因此，其可以在治疗和预防KOA方面发挥很好作用。本研究联合治疗方案可加强肌腱、骨骼和关节，缓解膝关节疼痛，提高KOA患者的生活质量，与赵继宏等〔16〕的研究一致。本研究结果还表明联合治疗方案可有效改善骨代谢指标，下调炎性因子表达。BGP可促进骨组织钙化，是反映骨细胞活性指标；OPG与配体结合可抑制破骨细胞的形成分化，发挥抗破骨作用；CTX-Ⅰ主要反映骨吸收情况。马超等〔17〕研究指出，补肾活血壮骨汤可能通过下调 KOA 模型大鼠炎性因子表达而达到治疗KOA的目的。本研究与马锐等〔18〕研究大致相同。本研究同样具有一定局限性，由于本研究样本量限制，未对不同选穴部位进行对比研究，需在后续研究中扩大样本量做进一步探讨。

综上，补肾活血方联合穴位针刺通过调节炎性因子和骨代谢水平，改善KOA患者骨关节功能，临床疗效优于西药联合补肾活血方治疗方案，后续研究中可做进一步优化应用。