CO2点阵激光治疗无色素痣一例首次报道

郑英杰 韩春梅

寿光市皮肤病防治站，山东寿光，262700

临床资料患者，女，17岁。因“左侧额头白斑17年”来我院就诊。患者出生后不久发现左侧额头白斑，随着年龄增长，白斑按比例扩大，无明显不适症状，皮损及周围皮肤摩擦后可出现红斑反应。未曾诊治。患者既往体健，一般情况良好，否认家族中有类似疾病。体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左侧额头及眉尾处见苍白色斑片，界限模糊,边缘大致呈锯齿状，皮损区无明显鳞屑，毛发无异常，皮损周围无色素增殖晕。

反射式共聚焦显微镜(RCM)检查：与周围正常皮肤对照，白斑区基底层色素环大致完整，其上色素减少相对均匀，整个基底层亮度减低，未见色素缺失。

皮肤镜检查：花斑样背景下的色素减退斑，边界模糊，见斑状色素残留，无血管异常变化，周围无色素沉着。

诊断：结合临床及RCM图像的无色素缺失，排除白癜风的可能；结合皮肤镜图像及皮损摩擦后的红斑反应排除贫血痣。综合考虑，诊断为无色素痣。

治疗：CO2点阵激光(重庆京渝激光技术有限公司，SPLB型脉冲激光美容治疗机，型号SPLB-200A，注册标准号YZB/渝0192-2013)治疗。治疗剂量：波长10600 nm，频率50 HZ，脉宽3 ms，能量密度44 J/cm2，点间距1.0 mm。术后立即用毛巾包裹的冰块冷敷20 min，并嘱患者治疗区域1周内不接触水，等待结痂自然脱落。两次治疗之间间隔30天。患者连续治疗4次后，肉眼见皮损基本复色。整个治疗过程中无任何不良反应发生。治疗结束后再次进行RCM检查示：原白斑区与周围正常皮肤处基底层色素无明显差异。半年后随访，原皮损区未再出现明显的色素减退现象。

1a:治疗前左侧额头及眉尾处见苍白色斑片；1b:CO2点阵激光治疗后皮肤即刻反应；1c:治疗4次后白斑几乎完全复色

2a:正常皮肤与皮损区交界处RCM扫描图，皮损边界不清楚，大致以红线为界，左侧为正常皮肤，右侧为皮损区，皮损区明显整体亮度降低，色素环大致完整，其上色素较为均一的减少，无明显色素缺失；2b:RCM下皮损周围正常皮肤基底层色素分布情况；2c: RCM下皮损区基底层色素分布,色素环上色素减少(蓝色箭头处)

图3 治疗前皮肤镜(×20,偏振光)图像 3a:周围正常皮肤图像；3b:皮损区花斑样背景，界限模糊，斑状色素残留(红色箭头处)

讨论无色素痣(nevus depigmentosus,ND)，又称脱色素痣，是一种较为少见的非进行性色素减退性皮肤病。它属于先天性白斑，但无家族聚集现象。本病的病因不明，目前普遍认为ND的发生与黑素小体的合成、转运异常及功能缺陷有关[1,3]。ND大多发生在3岁以前，少部分发生在儿童后期[1-3]，也有报道成年以后开始发病的病例[3]。其临床表现为苍白色局限性不完全的色素减退斑[4]。ND的分布是相对稳定的，但也有报道少数患者的皮损存在增大或者是向相邻皮节扩大的现象[3,9-11]。少数ND患者的皮损区也会出现毛发的色素减退，尤其是阴毛和眉毛[4]，也有报道毳毛变白的病例[8]。现在临床上大多采用Coupe提出的诊断标准[1,5-7]：①白斑出生时或出生后不久发生；②白斑的分布终生不变，可以随着生长发育按比例扩大；③皮损泛发的病例中白斑呈单侧分布；④皮损区无感觉及其他组织学的改变；⑤皮损周围无色素增殖晕。根据ND的分布特点将其分为3个临床类型[3]：孤立型、皮节或类皮节型(节段型)、旋涡状型，以往的文献中未有系统性ND的报道,目前也无明确证据表明ND与其他疾病相关联[1]。本例患者为皮节型，皮损分布于三叉神经支配区。

关于组织病理学及其超微结构，常规的HE染色下ND的皮损区和正常皮肤无明显差异[3]；光学显微镜或者电镜下的皮损区黑素细胞数目大多正常[4]，也有研究表示黑素细胞数目减少[3],在其他研究中黑素细胞数目是否减少也存在争议[9-11]；角质形成细胞中的黑素小体数目减少，关于这一点所有的研究是一致的[3,4,9-11]。

近年来随着皮肤影像学的发展，RCM和皮肤镜在色素减退性疾病的诊断、鉴别诊断中获得广泛应用[12-17]。RCM可使不同折射率的组织结构呈现不同的明亮度，而皮肤组织中的黑素具有较高的折射率，与周围组织可形成强烈对照，是天然的参照物[18]，所以RCM在色素性皮肤病中具有良好的应用。刘华绪等[19]总结ND的RCM图像特征为：基底层色素减退或者是大致正常，无色素缺失；赖来桂等[12]则认为黑素含量减少，折光度降低，存在色素轻度缺失的情况；严昉等[3]的研究结果显示，除了基底层折光度变低外，可见黑素细胞体积变小，但是无色素缺失，并指出这一特征表现与ND的超微结构一致。我们在临床中观察的病例，皮损区与周围正常皮肤相比较基底层色素环存在折光度降低或者基本正常的情况，未发现明显的色素缺失。皮肤镜是一种非侵入性的皮肤微结构显微图像分析技术，可以观察到表皮及真皮浅层的一些肉眼观察不到的细微结构，目前在皮肤科中应用广泛[20]。皮肤镜下ND呈花斑样背景，可见斑状色素残留，边界模糊，偶见毛囊周围色素残留，无血管的变化[13,14]。皮肤镜下ND的斑状色素残留具有一定的特异性[14]。

在ND的诊断过程中，常需与其他色素减退性疾病相鉴别，尤其是局限性或节段性白癜风。白癜风的损容性、难治性、进展性等特点给患者带来巨大的心理压力，往往“谈白色变”。典型的白癜风并不难诊断，但是发病早期的白癜风，特别是婴幼儿早期白癜风，有时与ND难以区分[15]。白癜风在RCM下具有特征性表现[16]：无论是稳定期还是进展期的白癜风，都是以基底层色素缺失为最主要的特征；稳定期边界清晰，色素完全缺失；进展期边界可能不清晰，存在色素不完全缺失的情况，在真皮乳头内可见色素颗粒或者单一核细胞浸润。Pan等[17]分别对比60余例白癜风和ND患者的RCM图像，认为色素是否完全缺失、边界是否清晰、灰度值、以及色素的分布情况可以作为两者鉴别诊断的要点，并指出RCM可作为两者鉴别诊断的工具。本例患者通过RCM扫描图，可明显看出色素环大致是完整的，不存在色素缺失的情况；皮损区色素虽然减少，但色素分布是均匀的；整体折光度明显比白癜风色素缺失下的折光度高；虽然边界不清晰，但真皮乳头内并无炎细胞的浸润。结合临床发病的特点、分布的稳定性与RCM图像，本例患者可明显排除白癜风的可能。

在RCM下ND的特征与进行性斑状色素减少症[12,13]、贫血痣[19]相似，皮肤镜可以和RCM协作，相互补充。ND的花斑样背景可以与进行性斑状色素减少症的浅白色背景相鉴别；也与贫血痣的黄白色背景不同，且贫血痣摩擦后周边可见网状血管分布[13]。另外斑状色素残留可作为ND与白癜风及其他色素减退性皮肤病的鉴别要点[13]。

总之，临床与皮肤影像学的结合，可提高ND的诊断正确率，为其鉴别诊断提供依据。

在ND的治疗方面，国内外文献报道的较少，大多采用化妆品遮盖、308 nm准分子激光或光照射以及自体表皮移植的治疗方法[1,21-24]，未发现有报道用CO2点阵激光治疗的病例。目前研究证实CO2点阵激光治疗白癜风是有效且安全的[25]，我们也是受此启发将其应用于ND的治疗，参数设置亦参考白癜风的治疗。CO2点阵激光以阵列样微束的模式输出，利用局灶性光热作用，启动创伤再修复过程[26,27]，在这一过程中，有研究证实白癜风患者皮损发生复色的原理可能是[25-28]：①CO2点阵激光的光热作用增加了酪氨酸酶的活性，使黑素小体的合成增加；②在创伤再修复的过程中产生的各种细胞因子和生长因子促进了黑素细胞的增殖分裂；③金属蛋白酶-2促进周围正常组织中的黑素细胞迁移；④CO2点阵激光治疗后改善了皮损区的微循环，增加营养供应；⑤局灶性光热作用使皮损区胶原束变性收缩，从而使皮损区面积减少。CO2点阵激光治疗ND的相关研究目前没有报道，结合ND的超微结构及发病机制，我们推测其作用机制可能主要与CO2点阵激光的温热刺激使黑素小体的合成增加有关，关于这一点有待进一步研究证实。本篇报道单一病例，无大样本支持，但仍可为ND的治疗提供一条新思路。