一起高校水痘突发公共卫生事件的调查

常丽苹 王静

水痘、带状疱疹两种疾病都是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起，原发感染为水痘，痊愈后VZV病毒可潜伏在感觉神经节内，在中老年期或者机体免疫力下降时被激活引起带状疱疹。水痘传染性极强，主要通过呼吸道飞沫传播，也可以通过接触被污染的用具和疱疹液传播，传播速度快，人群普遍易感，病后获得持久免疫力，偶尔复发。出疹前1～2 d就具有传染性，疱疹干燥结痂后传染性消失[1]。带状疱疹传染性相对较小，易感者可通过直接接触疱疹液或者吸入含有病毒的气溶胶而发生水痘[2-3]。水痘容易在学校暴发流行，在学校突发公共卫生事件中水痘居首位，对正常的教学秩序影响很大[4]。目前中国部分地区已将水痘减毒活疫苗（varicella attenuated live vaccine，VarV）纳入儿童免疫规划[5-6]。由于接种工作的开展，近些年，水痘发病年龄出现后移[7]。随着接种时间延长，保护性抗体衰减，突破病例逐渐增多[8]。近年来成人水痘有逐渐增多的趋势[9]。高校学生活动范围广，人群密集，学习压力大，高校的水痘疫情防控工作面临极大挑战。2021年秋冬季天津市某高校发生了一起带状疱疹引发的水痘突发公共卫生事件，为探讨暴发原因和更好地防控高校水痘，本文报告了该起疫情的现场调查和应急处置结果。

1 资料与方法

1.1 资料收集方法

通过中国疾病预防控制信息系统的传染病监测系统，天津市津南区疾病预防控制中心工作人员对学生、教职工和校医的现场流行病学调查、学校传染病登记、因病缺勤登记等，收集该校学生和教职工的基本情况、发病和VarV接种等信息。

1.2 定义

根据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》中的定义，水痘突发公共卫生事件指1周内，在同一学校、幼儿园等集体单位中发生10例及以上水痘病例的事件[8]。水痘临床诊断病例指2021年9月10日至2021年12月28日，该高校学生和教职工中出现水痘样皮疹，被医疗机构临床诊断为水痘者。水痘突破病例指接种至少1剂次VarV 42 d后患水痘者。

1.3 发病危险因素

选取57例患水痘的本科生作为病例组，71例既往无水痘病史的同宿舍同学作为密接组，开展对照研究。采用自编调查问卷，收集学生基本情况、流行病学史、VarV免疫史、饭前洗手、上课戴口罩等资料。

1.4 统计学方法

采用Excel 2016软件整理数据，采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，组间比较以n（%）表示，行χ2检验，检验水准α=0.05（双侧），P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学校基本情况

学校为全日制公立综合性大学的一个校区，占地245.89万m2，共14个学院，图书馆1栋，公共教学楼1栋，学院楼15栋，学生宿舍楼10栋，食堂2栋，商业街区2个，配有小型超市2个、银行1个。该校区教职工和学生总人数为182 83名：学生总数13 926名，其中本科生8 048名（本科生共4个年级，其中男生4 057名、女生3 991名）、研究生5 878名，另有教职工4 357名（包括教师、行政人员和三方服务人员，其中医护人员13名）。教学楼和宿舍楼是双面楼，通风不良并且没有强制通风设施，每层都配有直饮水机和卫生间。本科生宿舍只有公共卫生间，研究生宿舍每个房间有独立卫生间。

2.2 疫情流行病学特征

2.2.1 疫情概况

此起高校水痘疫情起源于2021年9月10日发病的1例带状疱疹病例，2021年9月25日至2021年12月28日共发生水痘病例60例，总罹患率为0.33%（60/18 283），突破病例构成比为40.00%（24/60）；22例为上小学前接种VarV，接种年限超过12年；1例既往曾患过水痘，二次水痘构成比为1.67%（1/60）。在校医院、二级医院、三级医院确诊的病例分别为6例、1例、53例，所有病例均为临床诊断病例。

2.2.2 临床表现

60例出现躯干和（或）四肢、头面部皮疹、26例发热、21例头痛、18例乏力、16例咽痛、9例食欲不振、6例肌肉酸痛、5例头晕、3例畏寒、1例咳嗽、1例恶心、1例胃胀、1例伴结膜疹、1例伴外阴皮疹，无脑炎、肺炎、腹泻及皮疹继发感染、无住院病例和重症。平均病程（发病到皮疹全部结痂）6.86 d，最短3 d，最长10 d。自发病至出疹平均0.35 d；自发病至确诊平均1.65 d，最长6 d；自出疹到确诊平均1.3 d，最长6 d。

2.2.3 首发带状疱疹病例和第1代水痘病例

首发带状疱疹病例：男性，18岁，电光学院大一新生，2021年9月4日开学报到入校，2021年9月10日右腰部出现斑丘疹和疱疹伴疼痛，在某三甲医院诊断为带状疱疹，予以口服阿昔洛韦片、刺血拔罐治疗，未隔离。病程持续18 d，皮疹面积约2 cm×6 cm。既往上幼儿园时曾患水痘，否认其他病史。

第1代水痘病例：共2例，均为大一男生，均自诉幼儿园阶段接种过VarV，剂次不详。自2021年9月4日开学报到入校至发病前，2例病例几乎均在校内活动（其中1例在发病前5 d有过一次校外短暂玩耍史）。其中1例为首发带状疱疹病例的舍友兼同班同学。

2.2.4 时间分布

此起疫情自2021年9月10日至2021年12月28日有4次发病高峰，分别在首发带状疱疹病例发病后第5～6周、7～8周、10～11周、12～13周出现；在第10～11周（2021年11月11日至2021年11月22日）出现最高峰，占全部病例的40.00%（24/60）。共出现7代病例：1代2例、2代5例、3代10例、4代24例、5代17例、6代1例、7代1例。见（图1）。

图1 天津市2021年某高校水痘突发公共卫生事件病例发病日期分布

2.2.5 人群分布

教职工、学生水痘罹患率分别为0.02%（1/4 357）、0.42%（59/13 926）。患病教职工为超市店员，属三方服务人员。在学生病例中，涉及9个学院、6个年级。研究生2名，均为男性。本科生57名，大一、大二、大三、大四学生罹患率分别为2.18%、0.28%、0.22%、0.05%，其中罹患率排在前5名的班级为：金融大一7.19%（21/292）、软件大一5.79%（7/121）、人工智能大一2.76%（4/145）、计算机大一2.62%（6/229）、电光大一1.92%（5/260）；本科生男生、女生罹患率分别为1.11%、0.30%；60例水痘病例平均年龄为（18.70±1.57）岁，最大24岁，最小17岁。涉及5栋宿舍楼、52间宿舍，其中有6间宿舍为每间宿舍2～3名学生发病。见（表1、表2）。

表1 天津市2021年某高校水痘突发公共卫生事件水痘罹患率人群分布

表2 天津市2021年某高校水痘突发公共卫生事件本科生水痘罹患率人群分布

2.2.6 重点人群免疫史分布

确定重点人群范围：与水痘病例同学院且同班级人员和在水痘病例宿舍所在楼层居住人员，共2 886名，调查其既往水痘病史和VarV免疫接种史。划定低、中、高风险组。低风险组为既往患过水痘；中风险组为既往接种过VarV且未患过水痘；高风险组为既往未接种过VarV且未患过水痘。低、中、高风险组构成比分别为：35.41%（1 022/2 886）、29.59%（854/2 886）、35.00%（1 010/2 886）；既往接种过VarV构成比42.10%（1 215/2 886）；突破病例发生率29.71%（361/1 215）。见（表3）。

表3 重点人群免疫史分布

2.2.7 发病危险因素

病例对照研究显示，未接种VarV是水痘病例发病的危险因素；性别、饭前洗手、上课戴口罩与发病无关。见（表4）。

表4 本科生水痘病例与既往未发病的密接者两组比较

2.3 疫情处置

疫情初期学校未能及时发现带状疱疹病例并隔离。发生水痘病例后，学校采取隔离病例、消毒宿舍及教室、加强宣教等措施，未采取停课隔离、全面消毒等应急处置措施，致使疫情迁延扩散。第3次发病高峰（2021年11月16日）经属地疾病预防控制中心和天津市疾病预防控制中心指导，采取以下疫情控制措施：涉疫班级停止线下课程21 d，病例和密接者（舍友、恋人）单人单间隔离，师生就餐不允许堂食，全校教室、宿舍和餐厅等室内环境强化通风消毒，重点人群的中、高风险组应急接种VarV，并强化晨午检（以宿舍为单位，学生自查体温、皮疹和舍友互查皮疹，由宿舍长每日向辅导员汇报）、缺课登记追踪、强化戴口罩、健康教育（通过班级微信群、宿舍大厅电子显示屏、微信公众号、水痘防控知识问卷等宣传水痘防控知识，尤其是将水痘的皮疹以图片的方式可视化展现，以便师生认识水痘，及早识别，及早就诊）、为水痘病例和密接者分别设立单独考场、闭环转运、考试后消毒、应急接种VarV等综合防控措施。截至2021年11月25日应急接种VarV 902例。自2021年12月29日起学校再无新发病例出现，疫情平息。

3 讨论

根据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》中的定义，可确定2021年天津市此起高校疫情为水痘突发公共卫生事件。此起疫情发生在2021年9—12月，首发病例为带状疱疹，共7代、60例水痘病例，4次发病高峰，对学校正常的教学秩序影响巨大，疫情规模较大，持续时间较长，金融学院大一学生呈现明显聚集性发病，有6间宿舍为每间宿舍2～3名学生发病，而其他班级、楼层未发现明显聚集性特征。采取发病班级停课21 d、病例和密接者单人单间隔离、中高风险人群应急接种、强化健康教育、因病缺勤登记追踪、晨午检、消毒通风等综合处置措施后，疫情得到较快控制。

疫情暴发和持续时间较长主要与下列因素有关。

1）对带状疱疹的传染性缺乏重视。带状疱疹不属于法定传染病，未实施病例报告和隔离，导致密切接触的易感者被传染罹患水痘。带状疱疹导致水痘聚集性疫情并不鲜见[10-12]。

2）水痘是学校常见传染病，该所高校既往每学期都有发生，但未出现暴发，未得到学校和经属地疾病预防控制中心的重视。

3）未严格落实晨午检、因病缺勤登记追踪制度，不能做到四早（早发现、早报告、早诊断、早隔离）。有些水痘病例症状轻微（皮疹少、不典型且无发热），害怕被隔离耽误学习，未及时报告和就诊；或者误认为是痤疮，不就诊且带病上课。此起疫情的病例自发病至确诊平均1.65 d，最长6 d，自出疹到确诊平均1.3 d，最长6 d。

4）室内环境通风、消毒不到位。冬季天气寒冷，教室、宿舍和食堂等室内环境通风不良；水痘病例未确诊前带病上课，可以通过飞沫、接触等方式传播；疫情初期，教学楼等消毒不及时，课间时间短，不能做到课间消毒桌椅；本科生没有固定的上课教室，没有固定的上课座位，公选课面向全体本科生，不同学院、不同年级可以同班上课，年级越低，选课人数占比越大，这种“铁打营盘流水兵”的上课模式容易导致疫情扩散。由于高校人数多，学生和大部分教职工均在食堂用餐，易出现交叉感染，导致疫情扩散。

5）水痘病例出疹前1～2 d就有传染性，如无发热症状，不能被发现，可能有隐性感染者作为传染源。

6）此起疫情VarV接种率低，不能阻止疫情暴发。病例组与密接组对照研究结果显示，在此起疫情中，接种VarV是水痘发病的保护性因素，而性别、饭前洗手习惯、上课戴口罩与水痘发病无关。因为密接组为病例的舍友，在宿舍内不会戴口罩，所以上课戴口罩并不能避免水痘病例的舍友罹患水痘。

7）接种单剂次疫苗、接种时间太长、体内抗体水平衰减可能是突破病例的发病危险因素。接种2剂次VarV保护效果好于接种1剂次，能有效降低水痘发病率[13-18]。但随着时间延长，体内抗体水平逐渐衰减，疫苗保护率呈下降趋势[13，19]。此起疫情24例突破病例中，22例是上小学前接种VarV，接种年限已超过12年。有文献报道接种VarV年限长是水痘突破病例的危险因素（张辉等[20]报道的接种VarV年限≥9年；许小康等[21]报道的接种年限≥8年）。王虹宇等[7]对国内水痘疫苗保护效果进行综述，报道随着水痘疫苗的接种，一些地区的水痘发病率出现了“年龄后移”的现象，北京市海淀区≥2岁儿童单剂水痘疫苗接种率由2007年的74.21%上升到2015年的90.06%，发病年龄中位数也由14岁提高到18岁。

8）此起疫情病例主要集中在本科生，尤其是大一学生，并且主要是大一男生。这与首发病例是大一男生有关，上课时男生与男生扎堆、女生与女生扎堆较为明显，另外，宿舍楼是男女分楼的，所以男生与男生学习、生活接触，比男女生之间接触更为频繁，同年级学生学习、生活相互接触也较不同年级之间的接触更为频繁。

为有效控制高校水痘暴发疫情，建议高校做到以下几点：

1）管理传染源。重视传染病的防控工作，强化对带状疱疹、水痘等传染病的防控意识，严格落实晨午检、缺勤登记追踪制度，对带状疱疹、水痘病例和疑似病例做到“四早”。对教职工、学生加强健康教育，将水痘和带状疱疹的皮疹可视化，提高师生鉴别能力。发生水痘聚集性疫情时，及时采取停课隔离等措施，防止疫情传播扩散。

2）切断传播途径。水痘流行期间，强化室内场所（教室、宿舍、食堂等）消毒通风，早午晚3次消毒通风，课间教室保持通风，并派专人督导检查，强化落实到位。课间10 min，学生可能更换教室上课，物业人员来不及消毒。建议学生自带一次性消毒湿巾，更换教室后自行擦拭桌椅，避免接触被污染的桌椅传播。

3）保护易感人群。大力宣传接种VarV，建议并鼓励本科生入学前后自愿接种2剂次VarV，既往有1剂次VarV接种史的学生尽快完成第2剂次接种，并将VarV接种情况纳入新生健康档案，建档保存。学校一旦发现水痘病例，提倡易感者在自费自愿的基础上接种VarV。

此起疫情调查的局限性如下：1）存在回忆偏倚，没能提供既往接种记录，接种剂次不详。由于部分学生担心隔离影响上课而不报告，隐瞒病情，可能有不典型症状病例被遗漏。2）未能对教职工、研究生进行调查，仅调查了部分本科生。

通过对此起水痘疫情的流行病学调查、描述其流行病学特征、分析水痘疫情暴发和持续时间较长的可能有关因素等，为高校防控水痘提供了依据。