情景模拟教学法在神经内科临床见习实践教学中的应用

陶青青 章殷希 余昊

神经病学是一门对临床实践能力要求很高的学科，而脑血管病是神经内科见习中需要重点掌握的疾病。脑血管病定位、定性诊断的逻辑性很强，病理生理机制复杂，见习生处于理论向实践过渡的初步阶段，直接面对患者的床边教学，难以及时进入状态，教学效果欠佳。情景模拟教学法是通过逼真的情景模拟，让医学生将角色扮演和情景融为一体，既贴近临床实际，又可以避免直接面对患者时产生紧张情绪，可以让学生快速地进入实践状态[1-3]。该教学方法不仅能提高学生的兴趣和自信心，增强团队合作能力，增进师生间的交流，还有利于提高病史采集、体格检查等实践能力，可取得良好的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择2020年7月至2021年6月在浙江大学医学院附属第二医院神经内科见习的47名见习医学生为研究对象，随机分为试验组和对照组。试验组纳入26名学生，包括男生14名，女生12名，平均年龄（22.15±0.60）岁；对照组纳入21名学生，包括男生11名，女生10名，平均年龄（22.19±0.66）岁。两组学生的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本次教学内容为缺血性脑血管病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、病史采集、体格检查和病历书写。对两组学生采用两种不同的教学方法完成缺血性脑血管病的教学内容。

1.2.1 对照组

对照组采用传统床边教学的教学法。由带教老师带领学生到病房对脑梗死患者进行床旁教学，随机挑选学生进行病史采集和体格检查，然后讲授脑梗死相关的理论知识、影像学判读和诊断、治疗以及病理生理机制，并和学生提问互动，以加强学生对知识的理解程度。

1.2.2 试验组

试验组采用情景模拟教学法结合真实床边教学的教学法。

1.2.2.1 真实床边教学前1 d进行情景模拟教学

1）情景模拟设计：2021年1月，患者A考虑脑梗死被急诊收入杭州市某医院，护士对患者进行了简单的询问和生命体征检测后，请神经内科住院医生B和C处理患者。患者病情概述如下：男性，62岁，2 d前开始出现左侧肢体力弱、感觉麻木、说话含糊等不适，急诊室CT检查排除颅内出血。患者既往有高血压、糖尿病病史，自行服用药物，但平时未监测。根据病情概述，学生随机安排角色，针对该案例的全程处理过程进行模拟训练。情景模拟具体流程见（表1）。

表1 缺血性脑血管病情景模拟课程设计流程

2）情景设定角色扮演：根据准备的情景设计，每5名学生为一组，由1名学生模拟患者，2名学生模拟医师（1名病史采集，1名体格检查），2名学生模拟观察者。情景模拟结束后，由观察者首先提问并对病史采集、体格检查、诊断及治疗方案制定、病理生理机制的考虑进行提问和点评，之后各位学生相继发言，相互点评。最后由带教老师对学生的总体表现做出评价、分析和总结，同时对本次学习的重点和难点进行讨论，对最新进展进行补充。

1.2.2.2 床边教学

与对照组采取相同的床边教学方式，由带教老师带领学生到病房对脑梗死患者进行床旁教学。

1.3 观察指标

见习结束前，对学生进行教学效果评价，包括针对脑梗死章节的理论考试和临床技能考试。理论考试涉及病因、病理生理机制、临床表现、诊断和治疗。临床技能考试涉及病史采集、体格检查和病历书写。以上考试均采用百分制。其中病史采集的评分标准包括患者一般情况（7分）、现病史（30分）、既往史（12分）、个人史（6分）、家族史（5分）、问诊技巧（18分）、医患沟通（22分）；体格检查的评分标准包括准备工作（4分）、一般情况（4分）、意识（4分）、颅神经（32分）、运动系统（8分）、感觉查体（10分）、神经反射（20分）、脑膜刺激征（8分）、其他查体（5分）、整体评价（5分）；病历书写（首次病程录）的评分标准包括主观简要病史（15分）、客观体检记录/检查结果（10分）、诊断及依据（25分）、鉴别诊断（15分）、诊疗计划（25分）、总体过程评价（10分）。

见习结束后，采用钉钉网络调查问卷的方式对试验组学生采取不记名方式进行问卷调查，了解学生对教学方法的满意度和评价。评价的内容采用五级评分，从低到高依次赋值1～5分（很满意5分、不满意1分；有很大帮助5分、无帮助1分）。内容包括6个部分：对教学效果是否满意、是否提高了学习自信心、是否提高了学习兴趣、是否可以提高与患者的沟通能力、是否可以提高团队协作能力、是否可以提高师生间有效沟通。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用（）表示，行独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生成绩比较

试验组和对照组学生的成绩比较见（表1）。两组学生在理论知识考核成绩、病史采集、体格检查和病历书写这四个方面的成绩比较中，试验组均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组学生的成绩比较（分，）

表1 两组学生的成绩比较（分，）

组别 理论知识考核成绩 病史采集 体格检查 病历书写对照组（n=21） 91.43±1.80 90.67±2.83 90.48±1.86 89.95±1.75试验组（n=26） 93.08±1.60 93.35±1.32 93.00±1.23 92.77±1.14 t值 3.324 4.293 5.570 6.660 P值 0.002 0.000 0.000 0.000

2.2 试验组学生调查问卷结果

钉钉线上问卷调查发出26份，收回26份。从结果来看，参与情景模拟教学法的26名学生，对情景模拟教学法教学效果的满意度得分最高分为5分，最低分为4分。其中认为情景模拟教学法可以提高自信心的得分均为最高分5分；认为是否能够提高学习兴趣、与患者的沟通能力、团队协助能力和师生间有效沟通能力的得分均在4分及以上。多数学生反馈：“在正式床边教学前进行的情景模拟角色扮演，能够让自己更快地融入角色，进入临床实践状态。经过这一过程之后，对于自己流畅地完成神经系统体格检查更为自信了，对于缺血性脑血管病知识点的理解得更为深刻了”。本次问卷调查结果发现，见习医学生较为认可该教学方法，总体反馈良好。

3 讨论

见习医学生处于结束学校理论课程、刚步入医院临床实践的特殊时期。目前在大多数医学院校的教学设置中，神经内科的见习独立于大内科，学生见习时间相对较为短暂，通常为2周。常规的神经病学临床见习安排是见习生进入临床科室后，直接接受面对患者的床边教学，由于神经病学是一门对临床逻辑思维和实践能力要求都很高的学科，多数学生表示难以及时适应，往往尚未完全进入状态，就已经结束了神经内科的见习。因此学生普遍反映神经病学见习实践的教学效果欠佳，不能很好地掌握神经病学的相关知识点。

情景模拟教学法是以学生为中心，教师和学生共同通过设计情景模拟的方式，高效地使学生在临床情境中投入一个特定的任务中去，促使学生能较快地达到训练临床实践能力的目的。既往在其他学科的应用中显示，情景模拟教学可以充分发挥学生的主观能动性，将教与学有机地结合起来，可以在较短的教学时间内取得良好的教学效果，有助于提高学生的基本胜任力[4]。温其智等[5]在急诊医师心肺复苏技能培训中应用情景教学法，认为与传统教学法相比，情景模拟教学法能够提高学生的临床综合素质，提高心肺复苏和气管插管的能力。邵爽等[6]在全科医学教学中应用情景教学法，通过课后问卷调查显示，情景模拟教学法能够活跃课堂气氛，提高学生的学习积极性，取得了较好的教学效果。丁淼等[7]在妇产科教学中采用情景模拟教学法，发现情景模拟教学组的理论知识和临床技能考核成绩显著高于传统教学组，显示情景教学法在妇产科的临床教学中具有较好的实践效果。孙韬等[8]在肾内科住院医师规范化培训的教学中应用情景模拟教学法，以高钾血症为例，通过编写情景模拟案例、实施过程、小组讨论以及归纳总结等，也取得了较好的教学效果。

本研究中，通过学生和带教老师共同设定的贴近临床实际的情境模拟场景，充分调动起学生的学习积极性。通过见习结束时的评估，笔者发现相比于传统的教学方法，情景模拟教学法可以使学生在短暂的见习时间内更好地掌握神经内科理论知识，以及提高学生的病史采集、体格检查和病历书写等方面的实践能力，并能运用理论知识识别和诊治缺血性脑血管病。此外，学生在实践中展示的团队合作能力和师生间的交流也得到了加强，大大提高了医学生的胜任力，为今后更好地进行临床实践奠定了基础。此外，笔者通过不记名问卷调查的形式收集学生对情景模拟教学的反馈，结果显示，试验组学生普遍对情景模拟教学法在神经内科见习教学中的应用具有良好的反馈，满意度较高。

情景模拟教学法在神经内科这一复杂且极具逻辑性的临床学科中的应用极具优势。神经内科涵盖了中枢神经系统、周围神经系统以及肌肉疾病，涉及全身各个部位，诊断上遵从定位定性诊断，且所涉及的疾病繁多，临床表现千变万化，很多医学生在早期就对神经病学有恐惧感，缺乏学习自信心。采用情景模拟教学法，确实在一定程度上能帮助医学生在早期克服对神经病学学习的恐惧感，调动自身学习和参与的积极性。同时在模拟过程当中，学生可以利用自学的内容充分参与到情景模拟的设计、实施和评估等全过程中，也有利于加深对这一疾病的理解，这样不仅能够提高实践技能，很大程度上也会加深对理论知识的理解。此外，这种生动的、学生参与度高的教学方法使得初入临床的医学生可以在神经病学见习过程中保持一种轻松愉悦的心情和状态，本身存在畏难情绪的医学生在进行新知识的学习时也会更加积极主动。此外，团队合作形式的教学也加强了小组内医学生的相互交流并在新知识学习上相互促进，改变了从前由于参与度低而被动接受知识内容的低效率局面。这种教学方法使医学生在从医学院校走向临床工作岗位的实践过程中，能够更加快速地实现角色转换，为后续临床进一步的实践学习奠定基础。

综上所述，结合当前普遍存在于神经病学临床见习教学中的难题和困境，应用情景模拟教学法可以显著地优化教学质量，提高教师的教学效果和学生的胜任力。但本研究仅以缺血性脑血管病的临床教学为例，对神经内科其他疾病的具体情景模拟教学法仍需要在制定、实施过程中不断地摸索和优化，以期达到更好的教学效果，从而为我国医学事业培养出具备良好胜任力的神经内科医生。