PBL结合CBL教学法在核医学教学中的应用

韩源 文君 刘建军

核医学是一门研究、利用放射性核素示踪技术进行医学成像诊断疾病并探索其机制与相关技术理论的医学学科，它是采用核技术诊断、治疗和研究疾病的一门新兴学科。核医学成像是通过放射性核素进行特异性靶分子标记，利用其释放的γ射线进行成像的分子影像技术，是结构与功能的复合式显像[1]。本课程的学习安排在大学本科四年级上半学期，此时学生结束了基础课程学习，但尚未进入临床；而核医学内容涉及解剖学、病理生理学等基础内容，又与疾病的临床表现及治疗息息相关。因此核医学知识容量大，重点、难点多，但教学课时较少，学生学习掌握知识点的难度很大。近年来，全国各高校积极开展网络教学，然而其学习效果也饱受质疑。网络课堂缺乏教师的监督，没有浓厚的学习氛围，教学质量明显下降[2]。为保障上海交通大学医学院附属仁济医院临床八年制医学生的本科教育正常进行，笔者尝试采用以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL）结合以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL），增加学生的参与度，调动学生的积极性和自主学习能力，提高学习效率，保障教学质量。本研究比较了临床八年制本科生采用PBL结合CBL教学法与传统教学的学习效果，并分析、总结了相应的问题和经验，旨在为提高教学质量和人才培养提供新思路和新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月在上海交通大学医学院附属仁济医院实习的2015级临床八年制本科生30名为对照组，男生13名（43.3%），女生17名（56.7%），平均年龄为（22.31±1.04）岁，采用传统的以授课为基础的教学法。选取2020年4月在上海交通大学医学院附属仁济医院实习的2016级临床八年制本科生33名为试验组，男生15名（45.5%），女生18名（54.5%），平均年龄为（22.41±0.98）岁。将试验组所有学生通过抽签方式随机分入6个小组，其中第1、2、5组每组6名学生，第3、4、6组每组5名学生；该组采用PBL结合CBL教学法。两个班级学生在性别、年龄方面的差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。两个班级的授课教师均为副主任医师以上职称。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统的以授课为基础的教学法，即由授课教师结合典型病例教材，按照“解剖结构及病理生理、疾病的临床表现、实验室检查、影像学检查和治疗等各部分”的顺序进行逐一讲解。

1.2.2 试验组

试验组采用PBL结合CBL教学法，具体教学准备如下：由授课教师根据临床八年制教学大纲结合实际临床工作，集中编写涵盖核医学科主要教学内容的典型病例教材，包括心血管系统、泌尿系统、神经系统、骨骼系统、消化系统、内分泌系统等相关典型病例。病例资料主要包含主诉、体格检查、实验室检查和影像学检查结果、初步诊断、治疗过程。随后，围绕典型病例，根据教学大纲要求掌握的知识点，将教学内容分为解剖结构及病理生理、疾病的典型临床表现、实验室检查及影像学检查结果、治疗过程等四部分，结合编写的典型病例教材，每个病例设计6～8名学生需要回答的问题。教学过程分为三个阶段，第一阶段：授课前1周将学生版教材（典型病例及相关问题）分发给学生，每组学生负责解答1～2个问题，督促学生立足教材，借助案例、参考文献自主学习。第二阶段：网络教学时进行病例讨论，以典型案例及相关问题为主线，每组学生派1名代表介绍知识点，同时解答相关问题；授课教师辅助指导，引导学生分析、解决问题。第三阶段：授课教师根据病例讨论的问题进行点评解析，进一步加深学生对知识点的理解。

试验组以甲状腺功能亢进为例[3]。典型案例：患者江某，女，35岁，确诊甲状腺功能亢进（简称甲亢）3年余，口服甲巯咪唑片[默克制药（江苏）有限公司，国药准字：J20171078，规格：10 mg×50片]治疗2年余，近期出现血白细胞减低（2.4×109/L），现就诊于核医学科门诊，拟行碘-131治疗。查体：双侧甲状腺外形偏大，颈部超声提示甲状腺弥漫性改变。实验室检查：甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）9.50 pmol/L（3.28～6.47 pmol/L）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）26.20 pmol/L（7.64～16.03 pmol/L）、促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）0.006 mIU/L（0.56～5.91 mIU/L）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）2.38 ng/mL（3.5～77.0 ng/mL）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TG Ab）144.00 IU/mL（0～4 IU/mL）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPO Ab）46.50 IU/mL（0～9 IU/mL）。血常规：白细胞（white blood cell，WBC）3.49×109/L[（3.5～9.5）×109/L]、中性粒细胞比例（neutrophils，NEUT）42.0%（40%～75%）、红细胞（red blood cell，RBC）4.48×1012/L[（3.8～5.1）×1012/L]、血小板（platelet，PLT）155×109/L[（115～150）×109/L]。试验组问题设计如下：1）甲状腺解剖、甲状腺激素的合成；2）甲状腺激素的生理作用及调节机制；3）甲状腺功能亢进的病因、临床表现；4）甲状腺功能亢进的诊断、实验室检查、甲状腺超声；5）甲状腺静态显像（99mTcO-4显像）、吸碘率检测；6）甲状腺功能亢进的治疗方法（碘-131治疗、药物治疗和手术治疗）。

1.3 观察指标

所有课程授课结束后，以百分制理论考试进行评价，试题类型包括客观题（选择题，占20%）和主观题（病例分析、名词解释、问答题，共占80%），考试时间为120 min。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

试验组与对照组的考试成绩表明，试验组病例分析、问答题及名词解释的成绩均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组的总成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但客观题部分两组的成绩差异无统计学意义（P＞0.05），详见（表1）。

表1 两组学生考试成绩比较（分，）

表1 两组学生考试成绩比较（分，）

组别 客观题 问答题及名词解释 病例分析 总成绩对照组（n=30） 13.40±1.94 45.37±7.07 11.23±1.74 70.00±7.61试验组（n=33） 14.23±1.83 49.17±5.17 15.33±2.51 78.73±5.77 t值 1.747 2.451 7.462 5.159 P值 0.086 0.017 0.000 0.000

3 讨论

PBL是以问题为基础的教学法，它是一种是以临床问题为导向，紧密结合相关知识点，以学生为中心，授课教师辅助引导的讨论式教学法[4]。PBL强调把学习内容融入具体的真实情境中，让学习者在学习过程中尝试自主解决问题，目的使学习者构建更为灵活的知识基础，同时培养其分析、解决问题的能力，培养其自主学习、团队合作的能力[5-6]。CBL是以案例为基础的教学法，教师深入解析典型案例，帮助学生掌握分析和解决问题的能力，有助于培养实用型人才[7]。PBL结合CBL教学法增加了课程的实践性、趣味性，以解决临床实际问题为导向，能充分调动学生自主学习的积极性，进一步提高学生的学习兴趣，增强其知识运用的能力，同时加深学生对各个知识点的理解，让学生充分感受到学以致用的过程[8-9]。而传统的以授课为基础的教学中，学生过分依赖教师的讲解，缺乏主动获取知识的过程，缺少独立思考的过程，发现问题和解决问题的能力较为薄弱，缺少对创新思维的培养[10-11]。即便学生在课后反复复习，多数学生对相关知识点的认知仍仅停留在理解层面，难以在日后的临床应用中迅速学以致用。

本科四年级的医学生即将进入医院，从基础医学学习转向临床医学学习，因此学习模式也需要进行转变，自主学习、解决问题的能力在日后的临床工作中尤为重要，学生在这一转变过程中需要授课教师的适当引导[12-13]。核医学教学应从临床问题出发，每个单独的主题课程均为临床实践奠定了基础，激发了学生探索新知识的兴趣。考虑到网络以授课为基础的教学质量差的问题，笔者尝试在上海交通大学医学院附属仁济医院临床八年制本科生中，以案例为主导，进行PBL结合CBL的网络教学法。该教学法旨在调动学生的积极性，提高网络教学质量，同时从解决临床问题的角度出发，培养学生自主探索、发现问题、解决问题的能力，引导学生逐步形成系统的临床思维，发展高层次的思维能力，同时培养团队合作能力。让学生通过典型病例切身体验患者就诊的全过程，通过思考、分析、讨论，提高分析、解决问题的能力，有利于临床八年制本科生加快适应临床工作[14-15]。本研究发现，接受PBL结合CBL教学法的试验组学生，其考试总成绩明显优于接受传统的以授课为基础的教学的对照组，在病例分析等实际应用型试题中的成绩也较为突出，对核医学知识的理解更为深入，能更灵活地应用于临床实践中。

PBL结合CBL教学法对学生的基础理论知识掌握程度的要求较高，学生在课前预习、搜集资料方面的耗时较长。网络学习资料丰富多样，如何快速挖掘出有效、可靠的信息，对本科生来说是一种隐藏的考验。授课教师在引导学生积极参与PBL结合CBL教学法的同时，应提醒学生充分利用学习大纲，以解决临床问题为导向，合理利用时间，分工合作，提高学习效率，减少不必要的资料查找。同时，授课教师应予以相关知识查阅途径的指导，如教材配套的视频、临床病例报道的文献检索、英文版教材等。授课教师应提醒学生在资料查阅过程中以问题为核心，避免过度延伸、偏离学习大纲。另外，该教学法对授课教师也提出了更高的教学要求，授课教师不仅需要积累、总结临床工作中的典型病例，制作多媒体辅助教学，加深学生对疾病的理解和记忆，而且要引导学生在有限的授课时间内高效地解决临床问题，避免将宝贵的课堂教学时间浪费在解决个别细节问题上。PBL结合CBL教学法能够培养学生发现问题、并从诊疗的角度切实解决特定临床问题的能力，从而形成较为系统的临床思维，有助于学生尽快完成从医学生到医生的角色转换[16]。

授人以鱼，不如授人以渔。医学是一门终身学习的学科，其知识的更新速度排在各类学科前列。虽然核医学是一门年轻的学科，但显像剂的新应用、新型探针、新型仪器的研发层出不穷，对各种疾病的精准诊断效率不断提升，例如膀胱癌中程序性死亡受体1/细胞程序性死亡-配体 1（programmed death receptor 1 / programmed cell deathligand 1，PD-1/PD-L1）的蛋白表达水平与氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）摄取紧密相关，68镓-前列腺特异性膜抗原（68Gallium-prostate specific membrane antigen，68Ga-PSMA）在前列腺癌生化复发中的广泛应用，177Lu-Dotatate在神经内分泌瘤中的精准治疗等[17-20]。在今后的教学实践中，笔者将择优适度引入学科前沿知识，开设与临床案例融合的相关课程，帮助学生开拓视野。目前，国内很多医院正在筹备建设核医学科，学科人才储备严重不足，以问题和案例为基础的教学法有助于八年制本科生快速深入地了解核医学在疾病诊治中的临床应用，吸引更多优秀的医学生从事核医学行业，促进核医学在国内的推广。