手术时机对复杂胫骨平台骨折固定术疗效的影响

方云生

膝关节的组成部分为胫骨上端与胫骨下端，而胫骨与股骨下端的接触面称为胫骨平台，是膝关节的重要负荷结构。当胫骨平台发生骨折时，会造成内、外胫骨平台受力不均，极易发生骨关节炎。由于胫骨平台附近具有内、外侧副韧带、胫骨粗隆及交叉韧带等组织，所以胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤[1-2]。临床中复杂胫骨平台骨折患者常采用复杂胫骨平台骨折内固定术进行治疗，有研究显示，不同手术时机对于复杂胫骨平台骨折内固定术患者有不同的治疗效果[3]。基于此，本研究选择本院200例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象，旨在探究手术时机对复杂胫骨平台骨折内固定术疗效的影响，为临床治愈骨折提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年6月至2020年6月，对本院诊治的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料给予回顾性分析，入选患者共200例，根据患者实施手术的时机将其分为A组、B组、C组、D组、E组，其中A组40例，男性23例，女性17例，年龄26～65岁，平均（42.68±6.54）岁；左侧骨折30例，右侧骨折10例；B组40例，其中男性21例，女性19例，年龄27～64岁，平均（42.61±6.49）岁；左侧骨折28例，右侧骨折12例；C组40例，其中男性23例，女性17例，年龄26～64岁，平均（42.61±6.51）岁；左侧骨折29例，右侧骨折11例；D组40例，其中男性23例，女性17例，年龄27～62岁，平均（42.79±6.55）岁；左侧骨折27例，右侧骨折13例；E组40例，其中男性24例，女性16例，年龄27～65岁，平均（42.62±6.41）岁；左侧骨折26例，右侧骨折14例。五组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，此研究获得了医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入标准

纳入标准：1）符合中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组与中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会2019年共同发布的《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）》中的胫骨中下段骨折诊断标准[4]；2）患者无其他膝关节损伤疾病；3）研究经患者家属认可，均在知情同意书上签字。排除标准：1）伴有先天性心脏病、慢性肾炎或肝功能不全的患者；2）因其他原因无法接受手术的患者；3）伴有认知障碍或感觉障碍的患者。

1.3 手术方法

不同组别选择不同的手术实施时间，A组在骨折2 d内实施手术，B组在骨折2～4 d内实施手术，C组在骨折5～6 d内实施手术，D组在骨折7～8 d内实施手术，E组在骨折8 d以上实施手术，患者均行经皮锁定钢板固定术治疗，具体方法为：患者取仰卧位，在患者骨折部位做1个13～16 cm的切口，清理胫骨附近的粘连组织，露出胫骨后，手法复位，根据患者的损伤部位大小、结构选择合适的钢板，固定已复位的胫骨，清洗伤口后缝合。

1.4 观察指标

采用Merchant评分标准将患者术后的治疗效果分为优（骨折完全愈合，患者不管是患肢外形还是患肢功能均完全恢复正常）、良（骨折虽未能完全复位，但整体愈合情况较理想，患肢外形及其功能均有所恢复）、差（骨折存在延迟愈合情况，局部存在压痛情况，功能存在障碍）。治愈率＝（优＋良）/总例数×100%。随访2个月后，观察患者的后遗症情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五组患者的疗效

D组患者的治愈率显著高于A组、B组、C组、E组，差异有统计学意义（P＜0.05），见（表1）。

表1 五组患者的疗效[例（%）]

2.2 五组患者的康复情况

D组术中出血量明显低于A组、B组、C组及E组，差异有统计学意义（P＜0.05）；D组患者的并发症发生率低于A组、B组、C组及E组（17.50%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

作为发生率较高的骨折类型之一，复杂胫骨平台骨折一般是因车祸、高处坠落、物体砸伤所致。本病呈现破坏性，关节面会被累及，一般以半月板损伤、韧带损伤、关节面塌陷等症状为主。而胫骨的皮下组织及肌肉组织较为薄弱，当其产生破坏时，往往存在大量的断骨移位。临床中治疗胫骨平台段骨折方法多样，需根据胫骨骨折是否移位确定治疗方法。患者受伤后应当立即给予外固定制动，避免出现继发性损伤。临床中常用复杂胫骨平台骨折内固定术对复杂胫骨平台骨折患者进行治疗。有研究显示，不同手术时机对于复杂胫骨平台骨折内固定术患者有不同的治疗效果[5]。不同的手术时机在治疗效果方面存在明显的差异，若手术时机的选择不当，患者术后易发生一系列并发症。手术开始前，术者需要依据患者的具体情况合理选择手术时机，这样能够最大程度降低术后并发症的发生风险，有效提高手术成功率。同时，存在软组织损伤的患者在术后可能发生一些不良情况，如切口感染、内固定物外漏等。因此，合理选择手术时机也能对软组织损伤患者的术后并发症起到一定的预防效果。

对此类患者进行手术时需要谨慎选择手术方案，不同手术方案优缺点各异，选择不同时机开展手术可取得不同的手术效果。一般而言，复杂胫骨平台骨折若不存在明显的皮肤损伤，可应用一期手术。若局部皮肤挫伤不严重，应将手术延期，等局部软组织条件达到要求后则可行二期手术。患者若存在广泛组织损伤，需待组织好转后，对患者应用切开复位固定治疗。固定手术不适用于骨折患者。患者若合并血管损伤等情况，可应用急诊手术。不论何种手术，也不论在什么时机下展开手术，都需要结合患者自身情况而定。手术方法需谨慎选择，在适当的手术时机下开展手术，有助于提升手术的成功率，确保手术安全有效。处理软组织损伤是临床选择手术时机的关键，若在患者软组织损伤不愈合的情况下开展手术，可能会引发一系列并发症，如切口愈合不良、切口感染等情况。患者在受伤后6～8 d时，局部软组织肿胀有所消退，方可展开手术，此时进行手术有助于降低术后并发症的发生风险。

本研究结果显示，D组患者的治愈率显著高于A组、B组、C组、E组，差异有统计学意义（P＜0.05），D组患者的并发症发生率低于A组、B组、C组、E组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。可知不同手术时机可获得不同的疗效，且手术时机为患者受伤后7～8 d的治疗效果最好，并发症发生率更少。有研究结果也显示，在7～8 d开展手术，此时的术后并发症发生风险最低，成功率明显高于其他手术时机[6]。其原因可能是由于在胫骨平台骨折发生后的1～5 d，患者会因为骨折而导致软组织供血功能障碍。而且，在骨折的3～5 d，患者极容易发生软组织炎性水肿，如果在此期间进行手术会极大地影响患者软组织供血情况，造成组织坏死。而在胫骨平台骨折发生后的7～8 d，患者的软组织血供逐渐恢复，所以在此期间进行治疗可以促进患者术后的愈合。上述研究证实，此类患者多有愈合不良等症状，需谨慎选择手术时机，否则将严重影响手术效果。对于一些需重新建立血供的患者来说，手术时机选择不当会提高切口感染和软组织缺血坏死的发生风险。临床推荐可在受伤后7～8 d开展手术，起到消肿、消炎的目的。而对于手术方案的选择，各种术式优缺点各异；膝前外侧切口具有切口简单的优势，但无法充分暴露内侧平台[7]。选择手术方案应遵守以下原则：第一，确保关节面的平整度，能维持解剖结构的稳定性；第二，既要保持患肢原来的长度，也要保持其高度，尤其是对于双侧骨折患者来说，需遵守先内后外的复位顺序；第三，要矫正骨折与畸形，修复膝关节周围韧带损伤情况，同时要嘱咐患者进行功能锻炼[8]。

表2 五组患者康复情况

综上所述，对于复杂胫骨平台骨折内固定术而言，不同手术时机可获得不同的疗效，且手术时机为患者受伤后7～8 d的治疗效果最好，能显著减少术后出血量，且并发症发生率低。但本研究选择的样本量过少，希望今后累积样本量进行更深入的研究，为骨折治愈提供有效的临床依据，提高手术成功率。