肢体缺血后处理联合阿替普酶对超早期脑梗死的保护作用及其机制研究

糜 萍，时雅辉，张立超，刘 昶，韩汝锦

（广东同江医院，广东 佛山 528300）

脑梗死的发病率高、致残率高、致死率高、复发率高，患者预后较差。有效的早期干预可提高患者救治的成功率及生存质量[1]。理论上，静脉溶栓理应成为超急性期脑梗死的最佳治疗方案，但结果并没有人们预期的那么好，部分患者溶栓后出现病情加重或出现新发的神经功能缺损，这可能与缺血再灌注损伤或动脉再闭塞有关[2]。肢体缺血后处理（Reomte Limb Ischemia post conditioning, RIPostC）具有神经保护作用[3]。RIPostC 是指在心、脑、肾脏等对缺血较为敏感的靶器官发生缺血时，在再灌注早期阶段对远端肢体进行反复数次的、短暂的缺血和再灌注处理[4]，使得靶器官对较长时间的致命性缺血产生耐受性，减轻再灌注损伤。此疗法是通过诱导产生内源性保护物质而发挥脑保护作用的一种简单易操作、安全有效且无创的治疗方法[5]。国内外的许多基础和临床试验已经证实了RIPostC 具有保护神经的作用[6]。在本文中，笔者主要是探讨肢体缺血后处理联合阿替普酶对超早期脑梗死的保护作用及其机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年3 月广东同江医院收治的36 例超早期脑梗死患者作为研究对象。将其随机分为联合治疗组（18 例）和阿替普酶静脉溶栓组（18 例），联合治疗组：10 例男性，8 例女性，年龄55 ～79 岁；阿替普酶静脉溶栓组：8 例男性，10 例女性，年龄54 ～78 岁。两组的性别、年龄相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入条件 1）患者及其家属在知情书上签名；2）患者意识清楚，能够同医护人员正常的交谈；3）患者没有其他重要身体器官的严重疾病；4）患者已经成年（年龄大于18 岁）；5）患者无特别严重的精神疾病，无特别严重的恶性肿瘤。

1.1.2 排除条件 1）患者有无法治愈的精神疾病；2）患者本人或者患者家属拒绝在知情书上签名；3）患者的恶性肿瘤已经扩散，属于癌症晚期；4）患者语无伦次，无法同医护人员正常的交谈；5）患者未成年。

1.2 治疗方法

联合治疗组：接诊到病人后初步判断为脑梗死，立即给予短暂性肢体缺血后处理，即对非患侧上肢进行三个循环的血流闭塞5min 后再灌注5min。将血压计上的无创血压袖带环扎于非患侧上肢肱动脉搏动处，持续充气，使血压比基础值增高25mmHg，维持5min 后放气，然后间隔5min。以此为一个循环，共进行3 个循环。入院后经脑MRI 及相关实验室筛查后给予静脉溶栓。阿替普酶静脉溶栓剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），以总剂量的10% 缓慢静脉推注1 min，剩余90% 经静脉微量泵匀速泵入，持续1 h。阿替普酶静脉溶栓组：接诊后经脑MRI 及相关实验室筛查后给予静脉溶栓，方法同上。两组患者均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》进行基础治疗，包括改善循环、清除自由基、控制血糖、血压、血脂、营养神经及维持水电解质平衡等对症治疗，溶栓24 小时复查无出血患者给予拜阿司匹灵抗血小板聚集，同时密切观察和记录患者的血常规、凝血时间、肝肾功能、电解质等指标。

1.3 观察指标

1）在患者入院时、病程14 d 和病程3 个月时分别应用NIHSS 评分法、mRS 评分法评估其神经功能；2）在患者入院时、病程14 d 和病程3 个月时分别应用MMSE 量表、MOCA 量表、画钟试验、积木试验评估其认知功能；3）在患者入院时、病程14 d 和病程3 个月时应用脑MRI 测量其梗死体积，用ASL 测量其脑灌注压。

1.4 统计学方法

本文中出现的全部数据均用SPSS20.0 软件进行分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS 评分和mRS 评分

两组入院时的NIHSS 评分和mRS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d和病程3 个月时的NIHSS 评分均比阿替普酶静脉溶栓组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的mRS 评分均比阿替普酶静脉溶栓组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组NIHSS 评分和mRS 评分的对比（分，± s ）

表1 两组NIHSS 评分和mRS 评分的对比（分，± s ）

分组 例数 NIHSS 评分 mRS 评分入院时 病程14 d 时 病程3 个月时 入院时 病程14 d 时 病程3 个月时联合治疗组 18 14.72±2.31 4.66±1.31 2.11±2.21 14.12±8.51 22.14±7.66 63.47±14.22阿替普酶静脉溶栓组 18 13.98±1.33 9.93±3.67 7.21±4.23 13.08±8.41 15.21±3.45 49.34±13.24 P 值 0.73 0.0046 0.0034 0.69 0.0031 0.0014

2.2 MMSE 量表的评分和MOCA 量表的评分

两组入院时的MMSE 量表评分和MOCA 量表评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的MMSE 量表评分和MOCA 量表评分均比阿替普酶静脉溶栓组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组MMSE 量表评分和MOCA 量表评分的对比（分，± s）

表2 两组MMSE 量表评分和MOCA 量表评分的对比（分，± s）

分组 例数 MMSE 量表评分 MOCA 量表评分入院时 病程14 d 时 病程3 个月时 入院时 病程14 d 时 病程3 个月时联合治疗组 18 27.48±3.43 18.73±4.07 17.52±3.91 25.36±2.91 17.66±4.21 16.46±4.12阿替普酶静脉溶栓组 18 27.53±3.02 25.77±3.11 24.05±2.41 25.42±2.94 24.41±2.92 23.42±2.61

2.3 画钟试验的评分和积木试验的评分

两组入院时的画钟试验评分和积木试验评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的画钟试验评分和积木试验评分均比阿替普酶静脉溶栓组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组画钟试验评分和积木试验评分的对比（分，± s）

表3 两组画钟试验评分和积木试验评分的对比（分，± s）

分组 例数 画钟试验评分 积木试验评分入院时 病程14 d 时 病程3 个月时 入院时 病程14 d 时 病程3 个月时联合治疗组 18 8.14±1.02 7.04±1.91 6.75±1.68 15.01±5.11 13.12±5.13 12.11±4.02阿替普酶静脉溶栓组 18 8.16±1.05 8.01±1.01 7.89±1.04 15.03±5.12 14.08±4.78 13.67±4.12

2.4 梗死体积和脑灌注压

两组入院时的梗死体积和脑灌注压相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的梗死体积和脑灌注压均比阿替普酶静脉溶栓组小，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组梗死体积和脑灌注压的对比（± s）

表4 两组梗死体积和脑灌注压的对比（± s）

分组 例数 梗死体积（mL） 脑灌注压（mmHg）入院时 病程14 d 时 病程3 个月时 入院时 病程14 d 时 病程3 个月时联合治疗组 18 10.61±6.53 9.01±6.91 3.46±2.91 996.4±168.7 601.1±143.2 322.2±104.1阿替普酶静脉溶栓组 18 10.62±6.54 10.23±6.01 9.03±6.84 996.6±168.8 854.3±142.4 642.2±102.5

3 讨论

脑梗死是指患者出现局限性脑组织缺血性坏死或软化，导致脑部血液循环出现障碍以及组织缺血、缺氧，可危及患者的生命安全。此病的治疗方法以溶栓治疗和卒中单元治疗为主[7-8]。有研究指出，脑梗死的发病原因为：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞[9]。此病没有特定的早期症状，症状会因患者梗死部位、面积，阻塞血管等因素的不同而不同。部分患者发病前可出现阵发性运动功能障碍、身体不同部位的感觉麻木、头晕等情况[10]。发病6 h 内的脑梗死属于超早期脑梗死，此时闭塞血管所支配的脑组织还存在缺血半暗带，这一部分脑组织还没有坏死，此时用药物溶栓来开通血管，恢复血供，可以让这一部分脑组织恢复正常[11]。本研究的结果显示，两组入院时的NIHSS 评分和mRS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的NIHSS 评分均比阿替普酶静脉溶栓组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的mRS 评分均比阿替普酶静脉溶栓组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明，肢体缺血后处理联合阿替普酶治疗超早期脑梗死可有效改善患者的神经功能。两组入院时的MMSE 量表评分和MOCA 量表评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的MMSE 量表评分和MOCA 量表评分均比阿替普酶静脉溶栓组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组入院时的画钟试验评分和积木试验评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的画钟试验评分和积木试验评分均比阿替普酶静脉溶栓组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明，肢体缺血后处理联合阿替普酶治疗超早期脑梗死可有效改善患者的认知功能。两组入院时的梗死体积和脑灌注压相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组病程14 d 和病程3 个月时的梗死体积和脑灌注压均比阿替普酶静脉溶栓组小，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明，肢体缺血后处理联合阿替普酶治疗超早期脑梗死可有效改善患者的梗死体积和脑灌注压。有研究指出，肢体缺血后处理是一种简单易操作、安全、可行、患者耐受性好、费用低的治疗方法。在临床上, 只需通过血压计袖带捆绑充气加压造成远端肢体缺血，就可以获得对大脑和心脏等重要器官的保护作用。笔者的前期研究发现，氧糖剥夺后处理可以减少大脑皮层神经元细胞的凋亡；对发病72 h 内未溶栓的急性脑梗死患者进行短暂性肢体缺血后处理可提高其临床疗效，减小梗死体积，增加脑灌注；肢体缺血后处理可改善脑梗死后认知功能障碍，具有很好的安全性、可行性和患者耐受性。

综上所述，肢体缺血后处理联合阿替普酶治疗超早期脑梗死的疗效较为理想，可有效改善患者的神经功能及认知功能，减小其梗死体积和脑灌注压。此法值得在临床上推广应用。