十二指肠旁疝修补术后早期炎性肠梗阻一例并文献复习

郑刚，孟光冉，胡汉，陈春洲，雷长江

江汉大学第二附属医院普外科，湖北 武汉 430050

十二指肠旁疝是一种先天性的腹内疝，是腹内疝中最常见的类型[1]。轻症者没有症状或表现为间断腹痛，严重者表现为急性肠梗阻甚至肠绞窄。目前关于十二指肠旁疝修补术后并发症的文献很少见，笔者遇到1例左侧十二指肠旁疝手术后合并早期炎性肠梗阻，结合文献分析如下。

临 床 资 料

病人：男性，80岁，因“上腹疼痛并呕吐20 h”于2020年1月4日入院。诉突发上腹疼痛，为持续胀痛并阵发性加重，向腰背部放射，伴恶心和呕吐胃内液。既往有慢性阻塞性肺疾病、冠心病和脑梗死病史。入院时生命体征正常，腹部软，左上腹饱满，上腹正中和左上腹压痛，肠鸣音减弱。腹部CT：左上腹空肠异常改变，肠扭转或腹内疝不能排除(图1)。病人入院后急诊在全身麻醉下行剖腹探查，见近端长约30 cm空肠疝入十二指肠升部左侧腹膜后隐窝，疝环前缘为肠系膜下静脉，远端小肠空虚。将嵌顿肠管还纳，见近端空肠色泽暗红且淤张，放置腹腔5 min后颜色逐渐恢复，肠壁浆肌层损伤予以缝合修复。疝环缺损直径约6 cm，用丝线间断缝合关闭疝环。检查创面无渗血，远端小肠无粘连和损伤，腹腔内注入透明质酸钠后依层关腹。

图1 术前CT检查见左上腹胃后包裹成团的小肠袢 A.轴位片；B.冠状位 图2 近端空肠梗阻影像(箭头所示) A.CT冠状位；B.胃肠碘水造影

术后第5天病人肛门排气，准予流质饮食，第7天开始半流质，于术后第8天夜间感上腹胀，继而呕吐大量草绿色胃液，立即禁食，胃肠减压，每日引流胃液超过1 500 mL。行腹部CT和造影检查提示近端空肠不全梗阻(图2)。给予胃肠外营养治疗1周，症状无明显好转，复查碘水造影仍提示近端空肠梗阻。于术后15 d再次开腹探查，术中见切口下方小肠紧密粘连，小心分离后进入腹腔，发现近端空肠充血水肿，与网膜、横结肠系膜根部粘连成脑回状，难以分离，遂行胃和空肠造瘘，使用F16号普通胃管，其中胃造瘘管从胃体大弯侧置入后尖端送达十二指肠水平部；空肠造瘘从上段空肠置管后尖端向远端空肠放入约30 cm。术后禁食、胃肠减压，给予生长抑素、皮质激素、空肠营养和胃引流液空肠回输等治疗。1个月后病人胃肠引流量逐渐减少，胃造瘘管夹闭，逐渐从流食过渡到半流质。术后43 d拔出胃造瘘和空肠造瘘管，治愈出院。随访1年未见复发。

讨 论

十二指肠旁疝疝囊位于十二指肠升部旁腹膜后间隙[2]。按疝囊的部位十二指肠旁疝分为右侧疝(Walddeyer隐窝)和左侧疝(Landzert隐窝)。这两处缺损来源于胚胎期中肠旋转不良以及肠系膜和腹膜后组织粘连不全，形成异常系膜囊腔，导致肠袢容易疝入[3]。左侧十二指肠旁疝：位于肠系膜下静脉和降结肠系膜后方，上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉。右侧十二指肠旁疝：由肠系膜上动脉或回结肠动脉后方的疝囊颈口向右进入横结肠及升结肠系膜后方而成，开口向左；上界为十二指肠，后界为腰椎，前界为肠系膜上血管，疝囊向右侧深入，浅面为升结肠和横结肠系膜，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌[4-5]。

十二指肠旁疝临床常表现为慢性腹痛(间断绞痛，与体位和饮食相关)，容易误诊为肠功能紊乱或心因性疾病，症状严重时呈现肠梗阻，但也有无症状病人[6]。因为临床症状不典型，CT作为首选检查，尤其是多排螺旋CT较容易发现十二指肠旁疝[7]。左侧十二指肠旁疝典型的CT影像是在胃和胰腺之间包裹成团的肠袢，肠系膜下静脉前移，位于疝囊的前方[8]。治疗方面，由于十二指肠旁疝嵌顿后可引起肠绞窄和坏死，对于合并肠梗阻的病人及时手术非常重要。手术方式主要为还纳疝内容和修补缺损，由于肠系膜下静脉位于疝环前缘，手术时应注意避免损伤。

检索十二指肠旁疝合并肠梗阻的相关文献，多为个例报道，绝大多数病例手术后均顺利康复。仅Volpi等[9]报道的病例于术后第10天出现不全性肠梗阻，经胃肠外营养治疗2周后缓解。该例病人术中见大部分小肠疝入十二指肠左侧腹膜后间隙，无肠缺血改变。作者分析病人发生术后肠梗阻的原因主要与巨大十二指肠旁疝、手术后小肠在腹腔内重新分布有关。本文病例第一次手术后曾一度肠功能恢复并进食，但在进食半流质后出现近端空肠梗阻。因不能排除疝环处狭窄，选择再次手术。但二次手术中发现近端空肠高度水肿并致密粘连，故按损伤控制原则，放弃分离，建立胃和空肠造瘘。从病情发展和手术探查结果判断，病人近端空肠梗阻符合术后早期炎性肠梗阻的诊断[10]。

对于该病例发生术后肠梗阻的原因，我们考虑为：(1)小肠受到疝环卡压和缺血-再灌注损伤，近端空肠炎症反应加剧，出现术后早期(4～6周内)致密粘连[10-11]；(2)疝入腹膜后的小肠释放入腹腔，肠管重新分布，可能影响胃肠动力恢复[9]；(3)病人高龄，合并缺血性心脏病和肺部疾病，也可能是影响术后肠功能恢复的另一个危险因素[12]。

通过回顾该病例和复习文献，提示以下观点：(1)十二指肠旁疝虽然少见，但对于不明原因的小肠梗阻应该考虑该诊断；(2)因为十二指肠旁疝有发生肠绞窄和坏死的风险，早期诊断和手术非常重要；(3)对于合并有肠绞窄、巨大疝囊、高龄和心肺功能不全等危险因素的病人，手术时预防性放置空肠营养管或空肠造瘘可能会起到缩短病程和防范并发症的作用；(4)对于合并术后早期炎性肠梗阻的病人，应采取严密观察，耐心等待和加强营养支持等治疗，避免贸然手术，以免导致肠瘘和短肠综合征等严重后果[13]。若术中证实该病，应遵循损伤控制原则，可采用插管肠造口的方法达到肠腔减压和肠内营养的目的，等待病人全身和腹部情况改善后再决定是否需要行确定性手术[14]。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突