腹腔镜治疗复发腹股沟疝术后并发症影响因素分析

郭自成 张方捷 吴 浩 高国栋

腹股沟疝是普通外科学常见的一种疾病，目前治疗方案以手术为主，其术后复发率达8%～16%[1-3]，对于复发腹股沟疝术后再复发率可高达11.7～30.0%[4-5]。腹股沟复发疝由于涉及上次手术，其治疗难度较大，腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（laparoscopic trans-peritoneal preperitoneal repair，TAPP）治疗复发性腹股沟疝有独特优势，可以通过腔镜器械观察复发疝位置、评估补片组织粘连程度，进而制定适合的手术方案。复发性腹股沟疝术后再次复发及并发症发生率为9.5%～21%不等[6-7]。本研究旨在明确复发性腹股沟疝术后相关并发症发生的影响因素，通过围手术期相关措施降低术后并发症发生率，提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015 年5 月1 日至2020 年9 月30日期间浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院疝与腹壁外科收治的接受TAPP 手术的复发性腹股沟疝患者98 例，其中男92 例，女6 例，年龄24～89 岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》对伦理学的要求。本研究所有文书、资料均通过本院医学伦理委员会的审核，患者均知情同意。

1.2 纳入标准（1）既往有同侧腹股沟疝无张力修补手术史，明确为腹股沟疝复发患者；（2）能查询到完整病历资料，包括人口学特征、手术记录以及术后随访记录等；（3）术后门诊或者电话需随访1 年以上，均及时完成术后恢复情况检查。

1.3 排除标准（1）基础疾病较多，无法耐受腹腔镜手术或者术中转为开放手术者；（2）发生肠嵌顿或肠绞窄者；（3）合并严重心、肝、肾、脑等疾病者；（4）无法配合术后随访者。

1.4 手术方法 气管插管全身麻醉成功后，患者采取头低脚高体位，在脐上行10 mm 小切口，巾钳悬吊皮肤，建立气腹至12～15 mmHg，置入10～12 mm 套管作为观察孔。充气完成后置入腹腔镜探查器械查看腹腔粘连情况，平脐水平的两侧腹直肌外侧边缘分别置入两个5 mm 套管。探查腹腔情况，松解部分粘连，沿内环口上缘2～3 cm 水平，从脐内侧皱襞向髂前上棘方向切开腹膜，分离上侧、下侧的腹膜瓣，探查进入腹膜前间隙。向外侧游离Bogros 间隙到患侧髂腰肌的中部水平，向内侧游离到疝囊外侧边缘。从腹壁下血管内侧向中央方向分离腹横筋膜与脐膀胱筋膜，进入并探查Retzius 间隙，显露患侧耻骨梳韧带到耻骨联合，向内拓展到超过中线，向外游离到疝囊内侧缘。腹腔镜下通过META 补片-组织粘连评分系统[8]对补片组织覆盖率、韧性、形态学、器官受累四个角度进行评分进而评价补片组织粘连程度（见表1）。然后进行粘连松解，查看复发疝类型，从疝囊外上方开始游离疝囊，逐步推开腹膜前组织，凝闭疝囊表面血管。继续回纳疝囊将腹膜瓣与后方的输精管及血管分离至内环口下方约6 cm，从而实现精索“腹壁化”。进一步拓展腹膜前间隙，当腹膜前间隙游离困难时可采用防粘连补片行部分腹膜前修补术，原补片也可作为新补片固定点位，腹膜游离不足时可利用疝囊修补，最后将10 cm×15 cm 补片修剪至合适大小，置入腹膜前间隙，覆盖整个缺损区域，关闭腹膜。

表1 META 补片-组织粘连评分系统[8]

1.5 观察指标 患者性别、年龄、体质指数（BMI）、美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）评分[9]、META 补片-组织粘连评分[8]、疝环直径大小、本次手术时间及距上次手术时间；术后相关并发症情况：包括疼痛、尿潴留、血清肿、再次复发和血栓。采用门诊或者电话方式进行密切随访，及时了解患者术后相关并发症及疝的复发情况。

1.6 统计学方法 使用IBM 公司SPSS 18.0 统计软件对收集的数据先做单因素分析，然后选取有意义的自变量再次进行多因素Logistic 回归分析，同时为了防止部分有统计学意义的自变量在单因素分析时被删除，单因素分析将检验水准设置为α=0.05，P＜0.1 认为差异有统计学意义，然后进行多因素Logistic 回归分析，分析研究腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟复发疝术后相关并发症的独立影响因素，以P＜0.05 为差异统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关并发症发生情况 98 例患者手术治疗后均至少随访1 年，术后相关并发症发生16 例，并发症发生率16.33%（16/98），其中血清肿8 例，尿潴留3 例，疼痛2 例，复发2 例，血栓1 例，均通过密切随访观察后好转。见表2。

表2 98 例复发性腹股沟疝患者基本资料[例（%）]

2.2 单因素分析 对术后并发症影响因素进行单因素分析后发现五个因素和术后并发症发生有关，分别是：BMI≥25 kg/m2、复发时间≥5 年、ASA 评分3～4分、疝环直径≥3 cm、补片粘连评分≥8，见图1。

2.3 多因素分析 对以上单因素分析结果中差异有统计学意义的五个变量进行多因素分析，结果显示，BMI≥25 kg/m2（OR=5.062，95%CI（1.141～22.452），P=0.033），疝环直径≥3 cm（OR=10.438，95%CI（2.033～53.605），P=0.005）、补片组织粘连评分≥8（OR=19.167，95%CI（3.221～114.065），P=0.001）是术后相关并发症发生的独立影响因素。见图2。

3 讨论

复发性腹股沟疝是腹股沟疝修补手术后较常见的并发症之一，Neumayer 等[10-11]报道的复发率为14.1%，临床中常见复发的原因包括：放置补片在耻骨结节处覆盖不足、直疝术后遗漏斜疝、网塞位置移动、补片皱缩变形、精索腹壁化不足等。

复发性腹股沟疝的手术治疗方法有多种，部分学者推荐使用腹腔镜技术治疗腹股沟复发疝，主要考虑腔镜可以在直视下明确复发疝类型、观察腹股沟区所有潜在缺损并完全修补，从而最大程度上降低手术后再次复发的可能性。Dedemadi 等[12-13]对一项包含1542 例患者的7 个随机试验数据进行荟萃分析，分析比较了复发性腹股沟疝不同手术方式的结果，最终发现开放组和腹腔镜组相比，后者术后发生血清肿和积液概率显著减少，两组之间术后复发率相当。在本研究中，复发性腹股沟疝术后并发症发生率为16.33%。在单因素分析中，BMI≥25 kg/m2、复发时间≥5 年、ASA 评分3～4 分、疝环直径≥3 cm、补片粘连评分≥8 的患者，并发症发生率有明显差异。校正各种混杂因素后对所有可能的影响因素进行多因素的分析，结果显示补片粘连评分、BMI 和疝环直径为复发性腹股沟疝术后并发症的独立影响因素。

目前关于影响复发性腹股沟疝术后并发症发生的相关研究较少，van den Hil 等[8]首次提出采用相对客观指标建立一个关于补片-组织粘连的国际共识评分系统，该系统包括被黏附组织覆盖补片表面积百分比、粘连性、粘连形态学和涉及粘连的器官四个方面，采用客观的评分系统对补片-组织粘连程度进行评价（见表1）。Learn 等[14]相关研究把该评分应用到科学研究中并取得良好效果。本研究通过对在手术过程中行补片-组织粘连评分和术后相关并发症随访数据分析后发现，补片组织粘连程度是腹股沟复发疝术后并发症发生的一个独立影响因素。当补片-组织粘连评分≥8 时，复发疝术后相关并发症的发生几率较高，分析原因可能是补片-组织粘连严重，术中解剖不清、需要分解游离创面较大，术后发生血清肿、疼痛、尿潴留等并发症也随之较高。

本研究分析得出的另外两个影响复发疝术后并发症的独立影响因素是分别是BMI 和疝环直径。Docimo 等[15]研究证明BMI 较高的患者脂肪沉积会导致肥胖患者组织的愈合能力较差及术后更容易发生术后并发症。当复发性腹股沟疝疝环直径大小≥3 cm 时，手术后血清肿和疼痛的发病几率较高，可能的原因是当腹股沟缺损较大时，为了把足够大的补片置入正确间隙，需要游离出更大的空间，导致手术创面渗出较多，补片放置后血清肿的发生几率也相对较高。当疝环缺损较大时，需要组织缝合或者补片桥接来关闭缺损，因此导致疼痛发生率较高。

总之，腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗复发性腹股沟疝术后并发症发生的影响因素为补片组织粘连评分、BMI 和疝环直径，术前需充分评估相关影响因素，充分告知患者及家属，术中仔细操作，减少术后并发症的发生。