经皮撑开复位联合跗骨窦入路空心钉与经皮撬拨复位空心钉治疗跟骨关节内骨折疗效比较

肖 松 王凤雄 叶 琦 陈高峰 邹文选

（厦门市第三医院手足外科，福建 厦门 361100）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占所有跗骨骨折的60%，因其特殊解剖结构及复杂的周围软组织关系，骨折后治疗难度较大[1]。对于同一种类型的跟骨关节内骨折，就目前而言在治疗选择及疗效评价上难以达到统一标准。根据研究统计表明，手术治疗是临床中应用最广泛的治疗方案[2]。除了传统扩大外侧入路，微创治疗方法近年来得到越来越多临床应用[3]。目前临床微创技术包括经皮撬拨复位空心钉技术、跗骨窦入路钢板或螺钉固定、跟骨髓内钉及外固定架等技术治疗。为此，本文选取2019年1月至2021年12月我院收治的40例跟骨关节内骨折患者，对经皮撬拨复位空心钉固定与经皮撑开联合跗骨窦入路空心钉固定治疗跟骨关节内骨折的效果进行研究，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2021年12月我院收治的40例跟骨关节内骨折患者为研究对象，本组患者纳入标准：①患者均为成年人群，年龄不低于18岁，不超过70岁。②本组患者均无手术禁忌。③患者均为SanderⅡ～Ⅲ型跟骨关节内骨折。本组患者排除标准：①患者骨折类型为开放性骨折。②患者为双足跟骨骨折。③患者存在同侧下肢手术治疗史。④患者骨折类型为病理性骨折。⑤患者存在程度较重的内科疾病或影响治疗者。⑥不愿配合长期观察及随访者。依据患者的手术方式将其分为观察组（20例）和对照组（20例），两组内固定装置均采用同一医疗器械公司生产全螺纹加压空心螺钉，直径3.5～5.0 mm。患者一般资料比较具有可比性（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组患者采用经皮撑开技术联合跗骨窦入路空心钉内固定治疗，手术体位为俯卧，常规将止血带固定于患者大腿近端，采用跗骨窦切口，保护可能发生变异的腓肠神经，牵开腓骨长短肌腱，使距下关节面充分显露，先经骨折线撬拨松动嵌压骨块；安装跟骨内外侧克氏针撑开器，逐步对撑开力度进行调整直至内壁满意复位后克氏针临时固定；再撬起塌陷的关节面骨块，直视下对距下关节面进行复位至完全平整后克氏针临时固定，借助于影像学技术评估复位情况满意后，分别于内侧壁、后关节面下方及外侧壁置入空心钉导针，依次置入不同直径全螺纹空心螺钉，对手术切口进行冲洗，并依次缝合切口。图1（A～D）。

图1 经皮撑开联合跗骨窦入路复位内固定示意图

1.2.2 对照组患者手术在C型臂X线机透视监视下进行，在跟骨结节置入克氏针纵向牵引松动骨折端，纠正内外翻，恢复跟骨长度和高度，在跟骨后上缘跟腱止点旁钻入斯氏针达塌陷关节面底部，利用跟骨结节杠杆作用依次撬拨塌陷骨块，恢复Böhler角和Gissane角，复位后也采用经皮全螺纹空心螺钉固定治疗，置钉位置与方法和观察组基本相同。

1.3 观察指标 患者在手术后半年进行随访，评估患者的恢复情况，包括：①比较比较两组平均手术时间、手术出血量。②两组手术前后Böhler角、Gissane角改善情况[4]。③比较两组术后生活质量评分，生活质量评分通过简易生活质量表（SF-36）[5]。④应用AOFAS评分[6]评估患者的足踝功能。⑤应用视觉模拟分析法[7]评估患者手术前后疼痛评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均手术时间、手术出血量比较 观察组骨折平均手术时间明显短于对照组，术中出血量高于对照组，AOFAS评分高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组平均手术时间、手术出血量、AOFAS评分比较（）

表2 两组平均手术时间、手术出血量、AOFAS评分比较（）

2.2 两组跟骨Gissane角和Böhler角改善情况比较 研究组术后跟骨Gissane角和Böhler角改善情况优于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组跟骨Gissane角和Bohler角改善情况比较（°，）

表3 两组跟骨Gissane角和Bohler角改善情况比较（°，）

注：与同组手术前比较，aP＜0.05。

2.3 两组手术前后生活质量评分比较 观察组手术后生活质量评分改善情况明显优于对照组（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后生活质量评分比较（）

表4 两组手术前后生活质量评分比较（）

注：与同组手术前比较，aP＜0.05。

2.4 两组手术前后VAS评分比较 观察组术后VAS评分改善情况明显优于对照组（P均＜0.05）。见表5。

表5 两组手术前后VAS评分比较（分，）

表5 两组手术前后VAS评分比较（分，）

注：与同组手术前比较，aP＜0.05。

2.5 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率明显低于对照组（P均＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

跟骨骨折是下肢骨折中常见的一种类型，相关研究通过对跟骨的内部结构研究发现，跟骨大部分骨质为松质骨，仅外部薄层骨皮质及关节软骨包绕，解剖形态不规则，周围软组织薄，累及关节面骨折的复位操作难度较大，从而导致了手术后并发症发生率较高[8-10]。涉及跟骨关节面的骨折都应积极手术治疗，力求解剖复位，关节面恢复平整，维持跟骨长宽和高度，同时需进行早期功能锻炼。目前临床对于跟骨骨折的治疗主要通过各种手术措施使跟骨的高度、宽度、长度及Gissane角、Böhler角恢复到正常水平，同时纠正跟骨内、外翻畸形，从而减少创伤性关节炎等不良反应发生，提高关节功能[11-13]。

经皮撬拨复位空心钉固定具有操作简单、软组织损伤小的优点，特别对于足部皮肤软组织条件差的患者，能显著减少切开复位内固定引起的皮缘坏死、伤口感染及内固定外露等并发症的发生。但对于粉碎性或塌陷较为严重的骨折，撬拨复位难以达到满意复位，无法直视关节面，复位需要反复透视，手术时间相对延长，也增加了X线辐射的风险。

随着医疗技术的改进和内固定器材增加，微创治疗跟骨骨折技术不断提高，适应证逐渐扩大。跗骨窦入路是有限切开复位内固定方式的一种，其最大的优势是跟骨周围皮肤软组织在损伤较小的情况下病变部位得到较充分的显露，距下关节面可在直视下得到满意复位，大大降低了传统L形切口软组织并发症的发生概率[14]。结合克氏针撑开器复位与维持，跗骨窦入路直视下复位关节，可以获得良好的复位效果，除高度、宽度、长度外，跟骨Gissane角、Böhler角恢复明显高于对照组，术后功能也好于对照组。黄晟等[15]表明，在跟骨骨折中跗骨窦小切口辅助复位能够对跟骨Gissane角、Böhler角以及跟骨的宽度和高度进行复位，从而提高患者的手术效果和预后。本次研究中，观察组Böhler角、Gissane角改善情况明显优于对照组（P均＜0.05），与以上结论相符[16]。复位后在克氏针撑开器维持下置入空心钉，结合跗骨窦入路直视关节面复位，有效预防了常规复位后位置丢失而需要反复复位，从而缩短手术操作时间，减少术后骨折愈合不良的现象，提高患者的手术效果和预后，最终提升患者的生活质量。同时，本组中对于SandersⅢ型骨折，观察组中跟骨Gissane角、Böhler角高于对照组，末次随访AOFAS评分结果也更佳，结果有统计学意义（P均＜0.05）。表明经皮撑开联合跗骨窦入路空心钉固定治疗跟骨关节内骨折更有利于提升患者术后足踝功能。总之，经皮撑开技术联合跗骨窦入路螺钉固定治疗跟骨关节内骨折具有良好的临床效果，且显著优于单纯采经皮撬拨复位空心钉内固定治疗。