超声诊断原发性甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺病灶的声像图特征及多种影像学的对比分析

钱宇龙,肖芳,沈祥（.江苏大学附属张家港澳洋医院,江苏 苏州 5600;.苏州大学附属张家港市第一人民医院,江苏 苏州 5600）

原发性甲状旁腺功能亢进症是最常见的甲状旁腺疾病，一般认为是由单发性甲状旁腺腺瘤引起的，此外约15%的患者是由甲状旁腺增生及多发单发性甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺癌引起，临床会引起钙、磷代谢紊乱[1]。近年来我国甲状旁腺功能亢进症患者呈增多趋势，临床影像学的定位诊断有助于甲状旁腺功能亢进症临床方案的制定，但目前尚无统一的诊断指南，临床诊断方法包括高频多普勒超声、CT、MRI等[2]。本研究旨在评价超声诊断甲状旁腺病变的价值，并与其他影像检查进行对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年6月-2021年8月114例接受手术治疗的甲状旁腺功能亢进症患者，共121个病灶，病变肿块最大径6-51mm，平均（22.4±11.2）mm，其中男36例，女78例，年龄22-83岁，平均年龄（54.3±12.1）岁，受试者均经病理学证实且病理类型明确，其中甲状旁腺瘤92例，甲状旁腺增生18例，甲状旁腺癌4例。受试者均接受超声检查，其中51例接受CT检查，40例接受MR检查。实验室检查患者甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）均超过65pg/mL，血钙超过2.4mmol/L，血磷不超过1.6mmol/L。

1.2仪器与方法

1.2.1超声检查 使用Philips iU Elite、iU 33，GE 730，迈瑞昆仑7超声诊断仪，线阵式高频探头，探头频率设置为7.5-12.5MHz。患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部，接受颈部横切和纵切及半环扫查，着重观察病变位置、数目、形态、大小、内部回声、边界、有无钙化、液化、血流分型及阻力指数（resistance index，RI），特别是与甲状腺下动脉的位置关系，根据血流信号的强弱分为三种类型：①Ⅰ型：无血流信号；②Ⅱ型：可在病灶周围探及丰富的血流信号，内部血流信号弱或无；③Ⅲ型：可在病灶内部探及丰富的血流信号，周围血流信号弱或无。

1.2.2CT检查 仪器选择Siemens双源CT机，扫描参数：管电压定为80-120kV，200mA，扫描层厚5mm，二次重建层厚2mm，层间距0.5mm，卷积函数值30，矩阵521×512。扫描范围自甲状软骨处至胸腔入口处，双期增强扫描，选择自动高压注射器于肘前静脉团注对比剂，注射速度4mL/s。

1.2.3MR检查 仪器选择Siemens 1.5T磁共振成像系统，常规用SE序列，行矢状和横轴T1WI和T2WI检查，T1WI检查：TR700-850ms，TE16ms，T2WI检查：TR1790-3500ms，TE 80 ms，FOV200mm×200mm，层厚3-5mm，矩阵256×160，层距1mm。

1.3统计学方法 采用SPSS21.0统计软件包进行数据分析，分类数据变量资料的两两比较采用χ2检验及确切概率法，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，多组比较采用单因素方差分析。按α=0.05的检验水准，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同病变类型的病灶平均最大径及血清PTH值比较 腺癌的病灶平均最大径最大，腺瘤次之，增生最小，腺癌血清PTH值最大，增生次之，腺瘤最小，各组之间病灶平均最大径及血清PTH两两比较均具有显著性差异（P均＜0.05），见表1。

表1 不同病变类型的病灶平均最大径及血清PTH值比较

2.2超声诊断与术后病理结果比较 114例患者（共121个病灶）病理学检出甲状旁腺瘤92例，甲状旁腺增生18例，甲状旁腺癌4例，右上处病灶17个，左上处病灶19个，右下处病灶26个，左下处病灶43个，异位病变16个。超声共检出111例病变患者，其中83例腺瘤，24例增生，4例腺癌，超声对甲状旁腺下极病变的检出率明显高于上极[97.1%（67/69）vs77.8%（28/36），P＜0.05]，超声对甲状腺左侧病变的检出率与右侧比较不存在显著性差异[90.3%（56/62）vs90.7%（39/43），P＞0.05]，超声对异位病变的检出率明显较其他部位更低（P均＜0.05），其中4例误诊（2例误诊为转移性淋巴结、2例误诊为甲状腺结节），16例漏诊（4例在上纵膈、7例在前纵膈、5例在甲状腺内），超声诊断与病理学诊断结果比较，得到的敏感度为83.5%（101/121），见表2。

表2 超声对不同部位甲状旁腺病灶检出率比较

2.3超声声像图特征比较 超声共检出83例腺瘤患者，超声多表现为形态规则、边缘光滑，内部回声均匀的低回声，部分患者的超声表现为形态规则、边界清晰的混合回声，多数可见丰富血流信号[Ⅲ型，占56.6%（47/83）]，部分表现为少许或星点状血流信号[Ⅱ型，占43.4%（36/83）]，如图1所示，术后经病理学证实为腺瘤患者，结节形态规则，边界清晰。超声共检出24例增生，多为多发，双侧，表现形态多样，分为类圆形、不规则形、分叶形。内部均呈低回声，少数可伴有囊性变。绝大多数可见丰富的血流信号[Ⅲ型，占91.7%（22/24）]，极少数表现为星点状血流信号[Ⅱ型，占8.3%（2/24）]。超声共检出4例腺癌，超声形态不规则，边界不清，呈低回声，血流信号丰富，如图2所示，术后病经病理学证实为腺癌患者，结节形态不规则，内部回声不均，血流信号丰富，分布杂乱。

图1 典型甲状旁腺腺瘤声像图特征。患者，女，34岁，术后病理学证实为腺瘤患者，超声可见左侧甲状旁腺区混合回声（箭头所指），形态规则，边界清晰（星型示囊性成分）

图2 典型甲状旁腺腺癌声像图特征。患者，女，67岁，术后病理学证实为腺癌患者，超声可见左侧甲状旁腺区低回声（箭头所指），边界不清晰，可见点状强回声（图2A），可见丰富的血流信号，分布杂乱（图2B）

2.4不同影像学检查诊断甲状旁腺病变的结果比较 经病理学证实51例接受CT检查患者共54个病灶，40例接受MR检查患者共42个病灶；不同影像学检查结果显示超声检出率明显高于CT、MRI（P均＜0.05），见表3。

表3 不同影像学检查诊断甲状旁腺病变对比分析

3 讨论

甲状旁腺疾病在欧美等地区出现较多，被认为是继糖尿病、甲状腺疾病后的第三大内分泌疾病，近年来我国该类患者亦呈增多趋势[3]。通常甲状旁腺位于甲状腺后方、共两对，一般情况下甲状旁腺的位置存在不同程度的变化，甲状旁腺瘤好发于下方的一对甲状旁腺内[4]，相关文献[5]显示超过90%的甲状旁腺瘤发生在甲状腺下极气管-食管旁沟。本次试验纳入114例患者（共121个病灶）经病理学证实下极病灶共69处，特别是左下甲状旁腺的发病率最高（占35.5%，43/121），其次为右下（占21.5%，26/121）。

超声作为一项价格低廉、安全无创的检查方法在近些年取得了长足的发展，其可清晰的显示病变的大小、形态、内部回声、血流分布及与周围组织、器官的毗邻关系，已经广泛应用于甲状旁腺病变的诊治，其主要作用是定位甲状旁腺的病变部位[6]，一项荟萃分析[7]指出，超声诊断甲状旁腺腺功能亢进的敏感度超过76%。本次试验结果得到超声诊断敏感度为83.5%，与上述结论[7]吻合。单发性腺瘤是旁腺病变中最多见的[8]，本研究中单发性腺瘤占80.7%，超声显示病灶伴不同程度的钙化和液化，有学者[9]认为发生液化的病变多见于体积较大的腺瘤，且腺瘤越大越易发生液化，笔者分析其囊性成分，认为其可能是由腺瘤增生退行性病变、出血所致，或为腺体中央区供血不足、坏死液化所致。临床结果显示[10]甲状旁腺增生多为继发性甲状旁腺功能亢进，多为多发，超声显示其形态多样，内部呈低回声，绝大多数患者血流信号丰富可见。此外，本次试验还注意到增生患者的血清PTH明显高于腺瘤患者，认为增生病变多为多发，分泌甲状旁腺激素的功能更强，超声共发现24例增生，病灶最大径较腺癌、腺瘤更小，未发现钙化或液化。腺癌发病率低，仅占甲状旁腺功能亢进的 0.1%-5.0%，超声形态不规则，边界不清晰，呈低回声，血流信号丰富[11]，认为血流信号丰富主要是由于肿瘤细胞增长迅速，内部血供丰富，此外腺癌易钙化和液化，血清PTH值较腺瘤、增生更大。不过值得注意的是腺瘤、增生、腺癌在形态、回声、血流等超声表现上存在交叉，因此仅从超声声像图上难以鉴别诊断，本次试验在做出诊断前是结合了相关临床表现及甲状旁腺素、血钙、血磷等实验室检查结果得出结论的。此外，本次试验结果显示超声对甲状旁腺下极病变的检出率明显高于上极（P＜0.05），超声对异位病变的检出率明显较其他部位更低（P均＜0.05），这与Johnson[12]等人研究结果较为吻合，提示单发性腺瘤好发于下极腺体，易于检出，异位的甲状旁腺分布在甲状腺内、颈血管鞘内外、颈根部或纵膈，情况复杂，检出率低。

对于甲状旁腺病变的检查除了超声以外还有CT、MR等[13]，不同影像学检查结果显示超声检出率明显高于CT、MRI（P均＜0.05），提示CT、MR对甲状旁腺病变检出敏感度较低，一般不作为首选检查方式，但临床可作为对甲状旁腺病变诊断的补充手段，特别是对于异位甲状旁腺病变检查的补充[14]。不过相关文献指出，核素显影（一种影像学方法）对甲状旁腺病变与超声检出率相当，均明显高于CT、MRI（P均＜0.05），主要认为甲状旁腺功能亢进患者嗜酸性细胞富含线粒体，易与99Tcm-MIBI结合，较正常组织浓聚更多的99Tcm-MIBI，易显影，不过亦有文献[15]指出当甲状旁腺病变患者血PTH值正常或增高不明显时核素显像不易显示。本次试验由于条件限制未将其纳入比较，希望后续研究能够开展。

总之，超声可为临床诊断及术前定位甲状旁腺功能亢进患者病灶提供重要的参考信息，不过因病变的复杂性和多变性，且超声表现存在交叉，超声检查可能出现漏诊或误诊，需在做出诊断前结合相关临床表现及甲状旁腺素、血钙、血磷等实验室检查结果得出结论。