心理因素及人格特征对眼科术后疼痛的影响及护理对策

蔡仕英

(福建省漳州华厦眼科医院手术室，福建 漳州 363000)

临床研究表明，75%的患者会出现术后疼痛，其中30%是中重度疼痛[1]。眼科手术创伤较小，但精密度要求高，眼部组织对刺激敏感，手术可导致部分患者出现剧烈的术后疼痛。另一方面，眼科术中使用的麻醉药物多为短效麻醉剂，目的是有助于患者从麻醉状态中快速恢复，但会增加术后疼痛发生率。研究表明，在眼科手术中，重度疼痛发生率最低的是白内障、虹膜切除术，发生率最高的是环带、斜视手术[2]。术后疼痛的危险因素包括人格、心理、术前疼痛和手术因素[3]。本文对影响眼科术后疼痛程度、持续时间和术后疼痛药物的使用率的相关危险因素进行分析，为早期护理干预和疼痛管理提供理论依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2022年1月本院眼科手术的患者80例作为研究对象，男34例，女46例，年龄18～74岁，平均(45.80±16.67)岁，工作状态：在职43例，退休和无业37例；低学历(高中及以下学历)52例，高学历(大学及以上学历)28例；手术类型：局麻下白内障手术25例，玻璃体切除术21例，巩膜扣带术5例，外路泪囊鼻腔吻合术8例，青光眼手术5例，肿瘤切除与重建6例，眼球摘除术2例，全麻下白内障4例，局麻下整形手术2例，眼内容物摘除术2例。根据相关研究[5]，将手术分为简单手术(局麻下/全麻下白内障手术、巩膜扣带术、青光眼手术、局麻下整形手术)，其他手术均为复杂手术。术前使用超前镇痛28例，术前未使用超前镇痛52例。本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 收集资料

采用问卷调查的方法收集患者的资料，包括：

(1)采用视觉模拟疼痛评分法(Visual analogue scale, VAS)评估患者术前、术后3h的疼痛程度，直尺长度10cm，0端代表完全无痛，10端代表疼痛剧烈。随访至出院后1月，记录疼痛消失时间。

(2)术前1d采用状态-特质焦虑量表(State trait anxiety inventory, STAI)评估患者术前焦虑程度，其中状态焦虑量表包括20个条目，分值为1～4分，分别表示完全没有、有些、中等程度、非常明显；特质焦虑量表包括20个条目，分值1～100分，分别表示几乎没有、有些、经常、几乎总是如此，分值越高，焦虑程度越重。

(3)术前1d采用疼痛灾难化量表(Pain catastrophizing scale, PCS)评估患者对疼痛的认知程度，该量表有13个条目，分值为0～4分，分别表示从来没有、偶尔、适度的、很多时候、总是如此，分值越高，疼痛灾难化程度越重。

(4)术前1d采用正性负性情绪量表(Positive and negative affect schedule, PANAS)评估患者的情绪状态，该量表包括20个条目，其中10个反映正性情绪，10个反映负性情绪，分值1～5分，分别表示几乎没有、比较少、中等程度、比较多、极其多。

(5)术前1d采用自我效能感量表(General self efficacyscale, GSES)评估患者的自信水平，该量表共10个条目，分值1～4分，分别表示完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确，分值越高，自信水平越高。

(6)采用大五人格量表(General big five scale, GBFS)描述患者的人格特征，该量表包括神经质、外向性、开放性、顺同性和严谨性5个维度，每个维度包括12个条目，共60个条目，分值1～5分，分别表示完全不同意、不太同意、有些同意、同意、完全同意，其中25个条目为反向计分。

(7)采用自测健康评定量表(Self-rated health measurement scale, SRHMS)描述患者对自己健康状况的主观评价，采用模拟线性评分法，标尺长度10cm，0端表示非常差，10端表示非常好，该量表包括48个条目，其中38个条目为正向计分，10个条目为反向计分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 变量赋值情况

见表1。

2.2 术后疼痛程度的单因素分析

单因素分析结果显示，手术类型、是否接受术前超前镇痛、年龄、术前疼痛程度、STAI总分、状态焦虑、特质焦虑、PCS、正性情绪、负性情绪、GESE、神经质、外向性、SHRMS与患者术后疼痛程度关系显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 术后疼痛程度的单因素分析分)

表3 术后疼痛程度的单因素分析-2

2.3 术后疼痛程度的多因素分析

多因素分析结果显示，年龄、PCS、状态焦虑以及GSES为患者术后疼痛程度的独立影响因素，差异有统计意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后疼痛的多因素分析

2.4 术后疼痛持续时间的单因素分析

单因素分析结果显示，手术类型、是否接受术前超前镇痛、年龄、术前疼痛程度、STAI总分、状态焦虑、特质焦虑、PCS、正性情绪、负性情绪、GSES、神经质、外向性以及SRHMS与患者术后疼痛持续时间关系显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、表6。

表5 术后疼痛持续时间的单因素分析

表6 术后疼痛持续时间的单因素分析-2

续表6

2.5 术后疼痛持续时间的多因素分析

多因素分析结果显示，神经质、STAI总分、术前疼痛程度、正性情绪、负性情绪是患者术后疼痛持续时间的独立影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 术后疼痛持续时间的多因素分析

2.6 术后镇痛药物使用率的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、工作状态、是否接受术前超前镇痛、状态焦虑、特质焦虑、PCS、正性情绪、GSES、神经质、外向性、SRHMS与患者术后镇痛药物使用率关系显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表8、表9。

表8 术后镇痛药物使用率的单因素分析-1 (n)

表9 术后镇痛药物使用率的单因素分析

2.7 术后镇痛药物使用率的多因素分析

多因素分析结果显示，性别、工作状态、是否接受术前超前镇痛、状态焦虑、外向性是患者术后镇痛药物使用率的独立影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表10。

表10 术后镇痛药物使用率的多因素分析

3 讨论

年龄是术后疼痛程度的独立影响因子，随着年龄的增加，术后疼痛程度越轻，主要原因是老年人群中枢神经衰退，代谢能力减弱，麻醉药物作用强度和时间均较年轻人延长，另外，随着年龄的增长，脑内神经递质如组胺和5-羟色胺减少，中枢神经内相应受体也减少，疼痛的传导能力减弱，导致老年人对疼痛的耐受能力增强[4]。有研究发现[4]，女性较男性对疼痛更加敏感，阈值更低，这与本研究结果中女性患者的镇痛药物使用率高于男性一致，但是性别与术后疼痛程度和疼痛持续时间并没有显著的相关性，原因可能是镇痛药物的使用受患者主观意愿的影响较大，在没有用药指征时有些患者会强烈要求使用镇痛药物。本文结果显示，术前疼痛程度是术后疼痛持续时间的独立影响因子，与相关研究结果[5]一致，原因可能为术前疼痛越强，表明疾病本身越严重，手术越复杂，造成的组织损伤越严重，因此术后疼痛持续的时间就越长。

心理因素是术后疼痛的重要影响因素[5]，其中包括情绪因素(焦虑和正性/负性情绪)、认知因素(疼痛灾难化)和自我效能感。(1)情绪因素。焦虑分为状态焦虑和特质焦虑，状态焦虑是指因某种原因如手术所导致的短暂的焦虑状态，而特质焦虑是指一种相对稳定的人格特质，本文结果发现，状态焦虑水平与术后疼痛程度和镇痛药物使用率呈正相关，STAI焦虑总分与术后疼痛持续时间呈正相关，正性情绪与术后疼痛持续时间呈负相关，而负性情绪与时间呈正相关。以上结果均表明，负面情绪会加重术后疼痛，而正面情绪会相应减轻术后疼痛，这主要与疼痛的内源性生化机制有关，疼痛程度与体内内源性致痛(5-羟色胺、组胺等)、内源性镇痛(β-内啡肽、脑啡肽等)和抗镇痛物质(小肽类物质等)三者的水平相关，当患者处于负面情绪时，致痛和抗镇痛物质增多，镇痛物质减少，患者痛阈降低，疼痛程度加重。负面情绪越严重，患者对疼痛的敏感性增高，正面情绪时，镇痛物质增加，致痛和抗镇痛物质减少，疼痛程度减轻[6]。(2)认知因素。疼痛受患者认知水平的影响，疼痛灾难化在妇科腹腔镜手术[7]、全膝关节置换手术[8]中是术后疼痛的重要独立预测因素。疼痛灾难化是在实际或预期的疼痛体验中产生的一种被夸大的消极心理状态[7-8]，灾难化认知导致患者对疼痛过度恐惧，使患者产生对躯体活动的回避，进而导致无用感、抑郁和能力丧失，增加术后疼痛程度。本文结果显示，疼痛灾难化水平是患者术后疼痛程度的独立影响因素。(3)自我效能感。自我效能感也是影响患者术后疼痛的重要心理因素。自我效能感是个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断，多项研究发现，自我效能感可以预测术后疼痛程度[9]。术后自我效能感高的患者相信自己能够完全从手术中恢复，积极配合医护人员进行治疗和康复，术后疼痛程度较轻，有研究发现[10]，在实验室条件下，通过提高研究对象的自我效能感，可以提高痛觉耐受性，减轻疼痛。

个体术后疼痛差异性的原因包括个性特点等因素，有研究[11]证实，接受上腹部手术患者术后疼痛程度与患者人格特征中的神经质有很强的相关性，本文利用大五人格量表对患者的人格特征进行了测评，多因素分析结果发现，神经质与患者术后疼痛持续时间呈正相关，而外向型特征与术后镇痛药物使用率呈负相关，原因可能为神经质得分高的患者面对问题情绪反应强烈，易出现焦虑等负性情绪，而外向型患者喜好交际，情感易于表露，能够积极面对疾病和治疗，表现为乐观向上的正性情绪。

眼科手术后疼痛容易被忽视，不论是日间手术还是病房手术，传统护理方式并未将疼痛管理放在重要位置，基于本研究结果，眼科疼痛护理可从以下几方面进行：(1)密切关注患者手术前后的情绪状态，主动耐心与患者交谈，若患者表现出焦虑等负性情绪，应及时给予相关干预，帮助患者为手术做好心理准备，常用的方法有音乐疗法、术前访谈等，使患者保持乐观积极的心态面对手术及术后的康复治疗；(2)通过认知行为疗法减轻患者疲劳状态，降低疼痛灾难化水平，克服对疾病和手术的恐惧，增强治疗的信心[12]；(3)根据班杜拉的理念[13]，设置专门的心理咨询部门，通过从自己成功的经历、替代经验等方法提升患者的自我效能感，若医疗条件不允许，可通过邀请专家和治疗成功的患者举办讲座，使患者相信自己可以从手术中康复，积极主动地调动个体的生理、心理资源来应对可能面临的不良结果，有助于术后恢复；(4)神经质得分较高、性格较偏执的患者容易激动，也不容易平复，在护理中要多留意他们的情绪状态，多与他们交流，指导他们培养不同的兴趣，转移对疾病和术后并发症的注意力。

本研究也存在一些局限性：(1)研究未设置对照组，未将没有出现术后疼痛的患者纳入研究；(2)纳入患者均为眼科疾病患者，术前视力有不同程度的下降，在完成调查问卷时需家属或研究人员转述量表内容，可能存在偏倚；(3)没有考虑影响术后疼痛的其他因素，如手术时间等。

综上所述，眼科手术患者术后疼痛受多方面影响，其中心理因素和人格特征是影响术后疼痛程度和持续时间的重要因素，临床需加强患者的心理护理，减轻患者术后疼痛。