颅内多中心性胶质母细胞瘤1例

齐洪武 刘岩松 张立钊 乔 民 曾维俊 刘清石

1 病例资料

60 岁男性，因左侧肢体力弱、右手指麻木2 个月伴右侧面部麻木1 d入院。入院体格检查：神志清楚；右侧上肢及右侧面部浅感觉减退，右侧肢体肌力5级，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌力4级。颅脑MRI 检查示：双侧顶叶可见结节状T2稍高信号影，增强后呈边缘强化或结节样强化，边界清楚，最大病变位于右侧顶叶（2.2 cm×3.2 cm×2.5 cm），左侧顶叶病变大小约2.1 cm×1.3 cm×2.2 cm；周围可见片状水肿信号；右侧侧脑室受压变扁，中线结构稍左偏（图1A）。完善术前准备后，先行右侧顶叶占位病变切除术，术后病理示右顶胶质母细胞瘤（WHO 分级Ⅳ级）。术后恢复良好，未出现左侧肢体肌力及感觉改变。2 周后再次行左侧顶叶占位病变切除术，术后病理左顶胶质母细胞瘤（WHO分级Ⅳ级）。术后恢复良好，未出现右侧肢体肌力及感觉改变。术后11 d 复查颅脑MRI示左侧顶叶肿瘤残留（图1B），行头部伽玛刀治疗（共设4个靶区、计13 个靶点，给予50%等剂量曲线、周边剂量为1 500 cGy、中心最大剂量为3 000 cGy）；并同步化疗（替莫唑胺，300 mg/d），每28 d为一周期，用药时间为连续5 d，1次/d，间隔23 d。术后5 个月复查颅脑MRI 示肿瘤控制良好（图1C）。术后11个月出现继发性癫痫，复查颅脑MRI示右侧顶肿瘤复发并侵及右侧脑室壁（图1D）。病人及家属拒绝手术治疗，口服卡马西平（0.2g，3次/d）控制癫痫，继续替莫唑胺化疗。术后13 个月，突发意识不清，急查头颅CT 示脑室出血，第三脑室、第四脑室均已堵塞，考虑为右侧顶叶胶质母细胞瘤卒中（图1E）。急诊在全麻下行颅骨钻孔脑室外引流术，对症治疗3周，复查头颅CT示脑室内出血已吸收（图1F），恢复良好出院。此后，病人未再行替莫唑胺化疗。术后17个月因肿瘤快速生长导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。

图1 颅内多发性胶质母细胞瘤显微手术治疗前后影像

2 讨论

多灶性胶质瘤占胶质瘤的11%，而多中心性胶质瘤占6%。多灶性胶质瘤的病灶之间相邻较近，播散途径较为明确，譬如脑脊液通道、白质传导束（胼胝体、前后联合、穹窿、锥体束）等。多中心性胶质瘤的病灶之间相邻较远，肿瘤病灶分别位居两个脑叶，甚至位于两侧大脑半球，无明显肿瘤细胞播散途径。多灶性胶质瘤病理等级往往比多中心性胶质瘤高，多灶性胶质瘤以胶质母细胞瘤最常见，而多中心性胶质瘤以级别较低的星形细胞瘤常见。少数多中心性胶质瘤的不同病灶可表现为不同的病理性质，多为胶质母细胞瘤合并其他类型肿瘤，如少突胶质细胞瘤、单纯星形细胞瘤、室管膜瘤等。胶质母细胞瘤中位生存期较短。目前，胶质母细胞瘤的标准治疗方法是手术切除，术后行放疗结合替莫唑胺化疗。对多发性高级别胶质瘤，多病灶切除可以改善病人的预后；而多发性胶质母细胞瘤切除所有病灶后的生存期，与单发性胶质母细胞瘤术后生存期接近，且不增加术后并发症。本文病例为多中心性胶质母细胞瘤，均位于脑功能区，一次性切除可能致病人全瘫，故采取分期手术。对肿瘤位置较深、无明显颅内压增高症状的病人，可采取立体定向活检术，根据术后病理结果进行后续综合治疗。