头颈CT血管造影联合血清miR-146a、sCD40L、Hcy检测对TIA后90 d继发脑梗死的预测效能

余 兰，杨月君，赵凤丽

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是脑梗死的独立危险因素[1]。研究显示，TIA后90 d内继发脑梗死风险为10.5%～14.6%[2]。因此，及早评估TIA病人继发脑梗死风险，并实施积极干预，对预防脑梗死发生具有重要意义。大量研究表明，颅内动脉狭窄是TIA与脑梗死的主要危险因素[3-4]。CT血管造影(CT angiography，CTA)可清晰显示大脑后、中、前动脉和Willis环及其主要分支，对颅内动脉狭窄诊断具有重要价值[5]。血清可溶性CD40配体(soluble CD40 ligand，sCD40L)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)与缺血性脑血管病的发生、发展密切相关，已被广泛认可[6]。新近研究显示，微小RNA-146a(miR-146a)参与调控动脉粥样硬化(AS)，在预测脑梗死发生、发展方面表现出良好潜能[7]。本研究分析头颈CTA联合血清miR-146a、sCD40L、Hcy检测对TIA后90 d继发脑梗死的预测效能及临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月保定市第二医院136例TIA病人作为研究对象，根据TIA后90 d继发脑梗死与否分为观察组(继发脑梗死组，41例)与对照组(未继发脑梗死组，95例)。纳入标准：符合《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[8]中TIA诊断标准；头颅CT、磁共振成像(MRI)检查无新发急性脑梗死、脑出血；TIA症状持续时间<1 d，且完全缓解。排除标准：有出血性脑卒中病史；1个月内服用激素及其他免疫抑制剂；严重肺、心、肝、肾等其他脏器疾病；颅脑出血；有局灶性癫痫、梅尼埃病、晕厥、颅内动脉瘤、低血糖、心房纤颤等临床表现类似TIA发作的疾病。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 TIA后24 h内抽取病人外周静脉血5 mL，离心(半径8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，采用酶联免疫吸附法测定sCD40L，试剂盒购自上海依科赛生物制品有限公司；采用Abbott AXSYM免疫分析仪进行荧光偏振免疫分析测定Hcy；提取血清总RNA(Trizol法)，逆转录RNA为cDNA，行荧光定量多聚酶链式反应，反应条件：95 ℃变性15 s，60 ℃退火1 min，共45个循环，采用2-△△CT法检测miR-146a相对定量值。CTA评分：发病后24 h内采用Philips 256排扫描仪行CTA检查，参数：层厚0.9 mm，层间距0.45 mm，螺距0.99 mm，管电压120 kV，探测器宽度128 mm×0.625 mm，视窗220 mm，扫描范围由主动脉弓至颅顶，测定血管狭窄程度，血管狭窄率=(1-最狭窄位置动脉直径/狭窄远端血管直径)×100%，0%为无狭窄，5%～29%为轻度狭窄，30%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞，无狭窄或轻度狭窄计0分，中度狭窄计1分，重度狭窄或完全闭塞计2分；0分为低风险，≥1分为高风险。ABCD2评分标准：年龄≥60岁计1分；临床表现为言语障碍计1分，单侧肢体无力计2分；就诊时舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压≥140 mmHg计1分；患有糖尿病计1分；症状持续时间<10 min计0分，10～59 min计1分，≥60 min计2分；总分为0～7分，6～7分为高危，4～5分为中危，0～3分为低危。ABCD3-I评分标准：持续时间≥60 min、一侧肢体力弱、影像学MRI弥散加权成像高信号、TIA≥2次、颈动脉狭窄≥50%计2分，年龄≥60岁、就诊时舒张压≥90 mmHg或收缩压≥140 mmHg、言语障碍、糖尿病、症状持续时间10～59 min计1分，共13分，0～3分为低危，4～7分为中危，8～13分为高危。

1.3 观察指标 ①两组基线资料、头颈CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平。②TIA后90 d继发脑梗死影响因素。③不同脑梗死危险度病人头颈CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平。④头颈CTA评分与血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的相关性。⑤头颈CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平对继发脑梗死的预测效能。

2 结 果

2.1 两组基线资料、头颈CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比较 两组ABCD2、ABCD3-I、CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料、头颈CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比较

2.2 TIA后90 d继发脑梗死的影响因素 ABCD2、ABCD3-I、CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平为TIA后90 d继发脑梗死的影响因素(P<0.05)。详见表2。

表2 TIA后90 d继发脑梗死的影响因素

2.3 不同脑卒中危险度病人CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比较 TIA后90 d继发脑梗死病人CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平与脑卒中危险度有关(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 不同脑卒中危险度病人CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比较(±s)

表4 脑卒中危险度与CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的相关性

2.4 CTA评分与血清miR-146a、sCD40L、Hcy的相关性 TIA后90 d继发脑梗死病人CTA评分与血清miR-146a(r=0.647，P<0.001)、sCD40L(r=0.428，P<0.001)、Hcy水平(r=0.603，P<0.001)呈正相关。详见图1～图3。

图1 CTA评分与miR-146a的相关性

图2 CTA评分与miR-146a的相关性

图3 CTA评分与Hcy的相关性

2.5 CTA评分、Hcy、miR-146a、sCD40L预测TIA后90 d继发脑梗死的临床价值 ROC曲线显示，CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平预测TIA后90 d继发脑梗死的AUC值分别为0.734，0.820，0.762，0.746，联合预测AUC值为0.870，高于各指标单独预测，详见表5、图4、图5。

表5 CTA评分、Hcy、miR-146a、sCD40L预测TIA后90 d继发脑梗死的效能

图4 CTA评分、Hcy、miR-146a、sCD40L预测TIA后90 d继发脑梗死的ROC曲线

图5 CTA评分、Hcy、miR-146a、sCD40L联合预测TIA后90 d继发脑梗死的ROC曲线

3 讨 论

TIA被证实为脑梗死危险警报，但由于TIA具有短暂性、完全恢复性的特征，其危害易被病人及家属忽略[9]。临床上需快速对TIA病人进行风险分层，及时识别TIA后继发脑梗死风险，对预防脑梗死发生极为重要。AS引起的血管狭窄、血流动力学异常、斑块脱落与TIA继发脑梗死关系密切[10]。CTA作为一种快速、无创检查，可清楚显示血管狭窄程度、血管走向是否迂曲、斑块是否形成等，早期明确血流动力学异常所致不良脑血管事件风险。本研究数据显示，CTA评分为TIA后90 d继发脑梗死的影响因素，与既往研究结果[11-12]一致。分析原因，脑血管狭窄率在50%以下时，其仍可代偿维持脑部血供充足，对脑功能影响轻微；当狭窄率≥50%时，脑组织持续低灌注，导致TIA频发甚至继发脑梗死[13-14]。TIA由多种病因及危险因素所致，故目前临床采用单个评估方法在敏感性、特异性方面存在一定误差，无法很好地预测TIA后继发脑梗死。

sCD40L是肿瘤坏死因子受体成员，在炎症反应、免疫应答过程中起信号转导作用。大量研究显示，CD40/sCD40L通路在AS斑块的各种细胞中均有表达，通路与通路间的相互作用参与AS产生、斑块破裂过程，与缺血性脑血管病发生密切相关[15-16]。TIA病人长期血小板活化，sCD40L大量释放，通过与巨噬细胞、平滑肌细胞、血管内皮细胞等表达的CD40相互作用，产生多种致炎症因子，如血管黏附分子、白细胞介素6、趋化因子、组织因子等，参与AS发生、发展；同时，sCD40L使多种金属蛋白酶表达增加，降解斑块胶原，降低斑块稳定性，在高血压、血管挛缩等因素影响下，导致斑块破裂，发生血管事件[17]。Hcy由必需氨基酸蛋氨酸脱甲基化而成，在AS形成及发展过程中发挥重要作用[18]。Hcy可能通过以下机制加速动脉硬化，增加TIA后继发脑梗死风险：①产生过氧化物、超氧化物损伤血管内皮细胞，影响凝血因子功能，增加血栓形成倾向；②活化Hcy可激发血小板功能，增加其聚集、黏附，促进血栓形成；③干扰花生油烯酸代谢，增加血栓物质生成，引起血小板聚集及血管收缩，促进AS；④刺激单核巨噬细胞、淋巴细胞氧化应激的免疫机制，参与AS发病[19-20]。本研究结果显示，血清sCD40L、Hcy水平均为TIA后90 d继发脑梗死的影响因素。血清sCD40L、Hcy水平在预测TIA后90 d继发脑梗死方面具有一定价值，可作为临床预测TIA后继发脑梗死的重要辅助指标。

研究表明，miR-146a通过调控下游基因，在免疫、炎症、肿瘤、造血等多种生理病理过程中发挥重要作用[7]。且研究证实，miR-146a参与调控缺血/再灌注损伤及AS中的炎症和免疫过程[21]。刘明等[22]研究显示，脑梗死病人血清miR-146a低表达，且与病情严重程度呈负相关，可作为判定脑梗死的生物学标志物。本研究数据显示，血清miR-146a水平为TIA后90 d继发脑梗死的影响因素，与上述结论相符。ROC曲线分析结果显示，血清miR-146a能有效预测TIA后90 d继发脑梗死，为临床预测TIA后继发脑梗死提供新途径。

ABCD2、ABCD3-I量表是国内外较肯定的预测TIA后继发脑梗死的风险量表[23-24]。本研究结果显示，TIA后90 d继发脑梗死病人CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平与ABCD2、ABCD3-I评分量表评估的TIA后继发脑梗死危险度有关，也再次验证了CTA评分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的临床应用价值。此外，本研究发现，TIA后90 d继发脑梗死病人CTA评分与血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平呈正相关，且ROC曲线显示，各指标联合预测TIA后90 d继发脑梗死的AUC值最高，达0.870，提示各指标联合检测可为TIA后90 d继发脑梗死预测提供更多参考信息，提高预测价值。

综上所述，头颈CTA联合血清miR-146a、sCD40L、Hcy检测可有效预测TIA后90 d继发脑梗死，为早期诊治提供依据。