高位髂筋膜间隙阻滞对老年病人血流动力学及认知功能的影响

杨 玲，吕洁萍，石瑞芬，苗楚涵

多数老年病人常合并多系统疾病，致使手术和麻醉耐受力差。因此，选择一种合适的麻醉方式，有助于减轻心脑血管并发症，并促进术后痊愈。老年病人生理改变使麻醉药物更易通过血脑屏障，全身麻醉对老年病人循环、呼吸、认知都是一个很大的挑战。而超声引导下髂筋膜间隙阻滞(即前路腰丛阻滞)时病人取仰卧位，操作简单[1]，作为一种筋膜平面局部麻醉技术，血流动力学更趋于稳定，对病人认知功能影响轻微。目前髂筋膜间隙阻滞的研究多应用于术后镇痛[2-6]，也有少数应用于术前镇痛[7]。本研究通过观察超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞复合骶丛阻滞在老年病人大隐静脉剥脱术中的应用效果，为血管外科全身麻醉风险高的老年病人提供一种新的麻醉方式以供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山西医科大学第一医院2020年2月—2021年8月择期行大隐静脉剥脱手术的老年病人120例。纳入标准：①年龄65～90岁且具备良好沟通能力；②简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分>27分；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级或Ⅲ级，体质指数(BMI)<35 kg/m2。

排除标准：①高血压病人；②脑部疾病病人；③局部麻醉药物过敏或阿片类药物过敏者；④患有精神疾病不能合作者；⑤糖尿病病人，或有其他慢性疼痛病史者。本研究均由同一高年资医师进行指导评估和麻醉操作，另1名未参与试验的麻醉医师收集记录数据。 本研究经山西医科大学第一医院医学伦理委员会批准，并与病人及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 采用随机数字表法将病人分为两组：高位髂筋膜间隙阻滞组(S组，60例)和全身麻醉组(T组，60例)。两组病人术前均给予禁饮、禁食，入室后开通静脉，行局部麻醉下桡动脉穿刺监测有创动脉，常规连接心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创袖带，面罩吸氧2～3 L/min。两组病人术前均静脉注射氟比洛芬酯50 mg镇痛。

S组病人取仰卧位，触诊定位患侧髂前上棘，采用高频线阵超声探头，矢状位放于髂前上棘内侧，内侧端指向肚脐，近乎垂直于髂前上棘。超声图像第1个可识别的结构为高亮陡峭的髂骨，髂骨表面为髂肌，髂筋膜覆盖于髂肌表面，旋髂深动脉走行于髂筋膜表面，详见图1。消毒、铺单，2%利多卡因2 mL穿刺点皮下局部麻醉，用22G穿刺针采用平面内技术从髂棘侧进针进行穿刺，当刺破髂筋膜时有落空感，针尖位于髂筋膜下后给予2 mL生理盐水，若髂筋膜与髂肌分离，说明针尖位置正确，回抽无血后给予0.33%罗哌卡因40 mL。给药后超声下确认股神经、股外侧皮神经、闭孔神经附近有无药液扩散。而后行骶丛阻滞，详见图2，回抽无血后给予0.33%罗哌卡因20 mL。

图1 髂筋膜间隙超声图

图2 骶丛超声图

阻滞过程中严密观察有无不良反应发生。操作完成之后每隔5 min对股神经(FN)、股外侧皮神经(LFCN)、闭孔神经(ON)支配区域行针刺痛觉测试，如果麻醉操作30 min后依旧未起效则更改麻醉方式。T组病人麻醉诱导采用依托咪酯0.3 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，丁卡因喉喷后气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼。两组病人入室后以1 μg/kg的剂量缓慢泵注浓度为4 μg/mL的右美托咪定镇静，S组术中病人疼痛[视觉模拟评分(VAS)≥4分]时单次给予舒芬太尼0.1 μg/kg进行补救镇痛。补救镇痛≥3次时改全身麻醉继续手术，该例则剔除研究。若收缩压下降幅度超过30%则静脉注射甲氧明1～5 mg维持血压，若心率下降幅度超过30%则静脉注射山莨菪碱2～10 mg维持心率。

所有病人术后均给予静脉自控镇痛泵(PCIA)，配方：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、胃复安10mg，加生理盐水配制100 mL混合液，背景剂量2 mL/h，自控剂量1.5 mL，锁定时间15 min，每小时最大量10 mL。

1.3 观察指标及数据收集 ①分别记录两组病人麻醉前(T1)、麻醉后10 min(T2)、手术开始时(T3)、血管剥脱时(T4)、手术结束时(T5)、术后2 h(T6)的血压、心率；②记录两组病人术后PCIA首次按压时间，24 h PCIA按压总次数，记录S组补救镇痛情况；③记录两组病人术前、术后24 h、术后48 h、术后72 h、术后7 d的MMSE评分；④记录两组病人不良反应发生情况及术者、病人满意度。

2 结 果

2.1 两组一般资料、ASA分级、手术时长及右美托咪定用量比较 S组阻滞效果欠佳中转全身麻醉者3例，T组取消手术3例，均剔除出组。共纳入114例病人。两组性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时长及右美托咪定用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料、ASA分级、手术时长及右美托咪定用量比较

2.2 两组不同时间点血压、心率比较 与S组比较，T2时T组收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)明显下降(P<0.05)，详见表2。术中T组血压波动幅度大，甲氧明使用率明显高于S组，差异有统计学意义(45.61%与15.79%，P<0.05)。

表2 两组不同时间点血压、心率比较(±s)

2.3 两组术后镇痛效果比较 S组使用舒芬太尼单次补救镇痛5例。与T组比较，S组术后首次PCIA按压时间明显延长，24 h按压总次数明显减少(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后镇痛泵使用情况比较(±s

2.4 两组MMSE评分比较 两组术前、术后7 d MMSE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后24 h MMSE评分较术前明显降低，随后逐渐升高，术后7 d恢复至初始水平，且术后24 h、术后48 h、术后72 h，S组MMSE评分高于T组(P<0.001)。详见表4。

表4 两组MMSE评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组不良反应、术者及病人满意度比较 S组术后穿刺部位淤血2例，T组发生术后恶心呕吐9例，术后麻醉恢复室疼痛、烦躁2例。两组术者及病人满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组术者及病人满意度比较 单位：例

3 讨 论

髂筋膜间隙阻滞主要定位于股神经、闭孔神经和股外侧皮神经[8]。本研究采用较“领结征”更高位的髂筋膜间隙阻滞[9]，阻滞部位稍高于腹股沟韧带上方，采用平面内技术直视下进针，降低了操作难度，阻滞效果更为确切。复合骶丛阻滞可使患侧肢体获得更为全面的麻醉效果。

老年病人身体机能下降致使药物敏感性增加，代谢减慢。全身麻醉药物对老年病人各生理系统影响较大，髂筋膜间隙阻滞属于筋膜平面局部麻醉技术，对病人生理干扰较小，且不影响血管外科术后抗凝治疗。本研究中，全身麻醉药物对老年病人循环功能抑制明显，血压波动幅度大，随后积极行液体治疗，两组病人术中MAP逐渐趋于平稳。MMSE评分<27分为认知功能障碍，术后认知功能障碍是一种发生于手术或麻醉后的轻度神经认知障碍，本研究采用MMSE对病人认知功能进行简易评估。术后24 h、48 h、72 h，MMSE评分随病情恢复逐渐升高，且S组高于T组，表明髂筋膜间隙阻滞更易于术后认知功能的恢复[10]，不排除与S组阿片类药物摄入量少有关。T组全身麻醉病人由于阿片类药物的使用导致术后恶心呕吐发生率高。

本研究尚有不足之处。首先，未控制两组病人术中补液量，两组病人收缩压、舒张压、MAP、心率的变化是否仅与手术刺激相关值得进一步探究，且快速液体治疗对老年病人心功能存在考验。其次，盐酸罗哌卡因推荐用于神经阻滞最大剂量为200 mg，老年人应减量，本研究盐酸罗哌卡因用量接近极量，存在一定局部麻醉药中毒风险，行大隐静脉剥脱术的老年病人髂筋膜间隙阻滞所需最佳盐酸罗哌卡因浓度和剂量还需进一步研究[11]。最后，本研究针对病人认知功能的评估仅采用MMSE，缺乏与神经功能、认知功能相关的实验室指标。

综上所述，高位髂筋膜间隙阻滞复合骶丛阻滞能够满足大隐静脉剥脱手术要求，血流动力学更趋于平稳，病人围术期舒适度更高，有利于术后认知功能的恢复，安全性更高。