中药外敷促进腹部术后胃肠功能恢复的Meta分析

黄艳雄，甘华婵，王 婕，曹立幸

胃肠功能恢复是围手术期的关注点之一，术后肠梗阻是腹部术后的重要并发症，发生率为10%～27%[1]。手术创伤、麻醉、全身状况、炎症等众多因素均会对胃肠功能产生一定的影响[2]。围手术期胃肠道问题如果不及时发现和处理可能会有严重的后果，并增加死亡的风险[3]。现主要从减少手术创伤和炎症反应、减少阿片类药物应用、促进咀嚼、早期进食、早期下床活动等来减少术后肠麻痹的发生，但目前西医缺乏系统的治疗方案[4]。而中医药在这方面具有独特优势，可通过内服外治多种治疗方式，促进术后胃肠功能恢复及减少并发症的产生[5]。在中医理论指导下，多种中医外治法对术后胃肠功能快速恢复有较好的临床疗效与推广应用前景，具有很高的研究价值。中医外治法用于皮肤、孔窍、经络、腧穴等部位，发挥其疏通经络、调节气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用[6]。其中，中药外敷以其用药经济、取材容易、操作简单、方法灵活、使用安全、疗效可靠等显著特点[7]，能够为客观评价中药外敷治疗腹部术后胃肠功能恢复的作用。本文对近年来发表的相关文献进行了系统评价，以期为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 通过计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBM）、美国医学在线（PubMed）数据库等数据库，检索时间为各数据库建库至2021年11月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，中文检索式：（外敷or贴敷or热敷or热熨or烫 or 熨 or热奄包 or 封包）AND（胃肠功能or胃or肠）AND（术后）等；英文检索式 包 括：(Chinese medicine) AND ((gastrointestinal function) OR (gastrointestinal)) AND ((operation) OR(postoperation) OR (laparoscope) OR (laparotomy))等。

1.2 纳入标准 1）研究类型：中药外敷促进腹部术后胃肠功能恢复的临床随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）。2）研究对象：受试者为进行二级或以上腹腔手术后的患者，其种族、国籍不限。3）干预措施：①试验组：术后常规治疗基础上使用中药外敷腹部；②对照组：术后常规治疗，可联合安慰剂或西药治疗。4）结局指标：主要结局指标为首次肛门排气时间、首次肛门排便时间、肠鸣音恢复时间。次要结局指标为胃肠激素、临床有效率等。

1.3 排除标准 1）非中、英文文献；2）重复发表的文献；3）分析数据不全或缺失，且联系原作者也无法获得数据；4）临床个案报道、理论分析类、综述类、系统评价类、基础研究类文献、病例报告、会议论文等与本研究目的不符的文献；5）研究对象为非腹腔手术患者的文献；6）非临床随机对照试验；7）无相关结局指标的文献。

1.4 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。运用Endnote文献管理器对检索得出的文献自动查重，去除重复文献后，阅读标题和摘要，根据纳入与排除标准初步筛选文献，剔除明显不相关的研究，进行全文阅读，筛出最终可能符合标准的文献，并交叉核对结果。如遇分歧，由第3方参与讨论决定。再进行资料所需内容的提取。

1.5 质量评价 由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。根据Cochrane 5.1.0手册推荐的偏倚风险评价工具（Risk of Bias，ROB）对纳入文献进行质量评价，评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法（分为对研究者/患者施盲，对结局评价者施盲）、数据的完整性、研究结果的选择性报告和其他偏倚来源。偏倚风险评判级别分为：低偏倚风险、高偏倚风险和不清楚偏倚风险。

1.6 统计方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3 统计软件进行统计分析。对纳入的研究间进行异质性检验：当P＞0.1或I2＜50%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；反之则提示各研究间有统计学异质性，采用随机效应模型，应尽量分析产生异质性的可能原因，明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。连续型数据采用标准均数差(Standardized Mean Difference，SMD)和95%CI作为统计量；若结局指标为非连续型数据，则采用相对危险度（Risk Ratio，RR）及其95%CI作为效应分析统计量。采用倒漏斗图进行发表偏倚风险的分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献2 935篇，经逐层筛选，最终纳入16篇RCT文献[8-23]，共纳入2 628例患者，其中中药外敷组1 328例，对照组1 300例，各研究组间患者的一般资料均衡。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征 由2名研究员独立提取数据并核对，纳入文献的基本特征见表1、2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究干预措施情况

2.3 文献质量评价 根据Cochrane偏倚风险评估量表对16篇文献进行质量评价，纳入文献整体质量尚可，但可能存在一定偏倚。随机方法详见表1，其中8篇[8,12,13,17,18,21-23]研究属于低风险，8篇[9-11,14-16,19-20]属于不清楚风险。2篇研究[12,23]采用了中央随机分配，随机隐藏属于低风险；1篇[8]采用了信封法，但未描述信封是否密封、是否透明等情况，随机隐藏属于不清楚风险；其余研究均未说明是否采用分配隐藏，故评为不清楚风险。对于盲法，1篇研究[12]采用了双盲，评为低风险；4篇研究[8,14,18,23]对照组采用了安慰剂对照，但对盲法未进行描述，评为不清楚风险；其余研究对盲法均未进行描述，但根据试验组干预措施中药外敷，对照组为空白对照，可知无法达到盲法要求，评为高风险。所有研究无选择性报道结果评为低风险，研究资料均为完整，故均评为低风险；其他偏倚方面均不清楚，故评为不清楚风险。文献质量评价具体结果见图2、3所示。

图2 纳入文献的偏倚风险评价图

图3 纳入文献的风险偏倚汇总

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 术后首次肛门排气时间 纳入研究16篇文献均有提及术后首次肛门排气时间，进行异质性检验，结果I2=77%，各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果显示合并效应量SMD= -10.06，95%CI [-11.56,-8.57]，P＜0.001,见图4，中药外敷联合术后常规治疗明显缩短了术后首次肛门排气时间，差异有统计学意义。但不同研究间异质性较大，进行敏感性分析，逐个排除文献，异质性未发生明显改变，合并统计分析效应值和95%CI未发生明显改变，结果提示总体结局趋势与剔除前结局趋势一致，说明结局稳定性较好。按专科手术类型进行亚组分析，3篇研究[12,18,23]因胃肠外科、肝胆外科等腹部手术均有涉及，故不纳入亚组分析,异质性I2＜50%，选用固定效应模型，结果见图5，提示中药外敷在促进腹部术后首次肛门排气时间上可能更具有优势。

图4 术后首次肛门排气时间森林图

图5 术后首次排气时间的亚组分析森林图

2.4.2 术后首次排便时间 纳入研究中有12篇文献提及术后首次排便时间，进行异质性检验I2=96%，提示研究间存在异质性，进行敏感性分析，逐一剔除研究，异质性仍大于50%，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示合并效应量SMD= -11.92，95%CI [-15.54,-8.29]，P＜0.001，如图6，提示中药外敷对缩短术后首次排便时间更有优势。按干预措施中外敷中药的方式进行亚组分析，但中药贴敷的异质性大于50%，进行敏感性分析，剔除一项研究[8]后具有同质性，采用固定效应模型，结果见图7，提示腹部术后患者在常规治疗基础上运用中药外敷可明显缩短术后首次排便时间。

图6 术后首次排便时间的森林图

图7 术后首次排便时间的亚组分析森林图

2.4.3 术后肠鸣音恢复时间 纳入研究中有12项研究提及术后肠鸣音恢复时间，分析异质性检验I2=96%，说明异质性较大，进行敏感性分析，逐一剔除研究，异质性仍大于50%，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示合并效应量SMD= -7.50，95%CI [-10.01,-4.99]，P＜0.001，见图8，提示中药外敷可促进腹部术后肠鸣音恢复。按外敷的中药成分进行亚组分析，因谭萍等[10]的研究中药剂量不明，剔除后进行亚组分析，结果具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果见图9，提示中药外敷在缩短腹部术后肠鸣音恢复时间上可能更具有优势。

图8 术后肠鸣音恢复时间的森林图

图9 术后肠鸣音恢复时间的亚组分析森林图

2.4.4 临床疗效（有效率） 5项研究报道了临床疗效或有效率的情况，异质性检验I2=0%，选用固定效应模型进行Meta分析，分析结果显示RR=1.34，95%CI[1.21,1.47]，P＜0.001，见图 10，结果提示与对照组比较，中药外敷联合术后常规治疗明显提高了临床疗效，差异有统计学意义。

图10 临床疗效的森林图

2.5 发表偏倚分析 采用漏斗图分析文献的发表偏倚，针对术后首次排气时间这一指标，如图11，看出漏斗图的点分布不够均匀，大部分聚集在上部，提示纳入的文献存在一定的偏倚，但三角形上部的点大致对称分布，说明文献发表偏倚在可容忍范围内，结论具有一定可信度。

3 讨论

3.1 现代医学对术后胃肠功能障碍发病机制的认识 术后胃肠功能障碍可表现为不能耐受食物、排气排便延迟、腹胀痛或伴恶心呕吐等临床不适症状。术后胃肠功能障碍发病机制可能是由于神经反射、神经体液通路、炎症和药理作用的复杂相互作用，其中肠神经系统是通过副交感神经和交感神经通路介导影响肠道运动的关键因素[1]。也有研究认为由处理肠道引发的肠道炎症是术后肠梗阻主要发病机制。驻留在外肌层和肥大细胞中的巨噬细胞是这种炎症级联反应的关键参与者[24]。在神经体液机制方面，脑肠肽具有神经递质和激素双重功能，可以通过调节紧密连接蛋白、促进上皮细胞增殖、抑制细胞凋亡、抑制炎症因子等为维持肠屏障完整及肠道免疫防御起重要作用，包括兴奋性和抑制性递质两类[25]。

3.2 传统医学对术后胃肠功能障碍病因病机的认识腹部手术创伤、麻醉、术前术后禁食等使脾胃气机运化无力，肠腑通降不利，不通则痛，可见腹胀、腹痛、肛门排气排便异常[26]，即术后胃肠功能障碍。术后胃肠功能障碍属于中医“肠痹”“肠结”“痞证”、“呕吐”“呃逆”“胃脘痛”“腹痛”“便秘”等疾病范畴。术后者，气血亏虚，脾胃传化功能失常；气机阻滞，致使腑气不通、导致脾胃升降功能失调；且术中创伤致血溢脉外，血瘀内腑[27]。正如“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，故曹立幸教授指出脾胃虚弱又是其最重要最关键的病理基础，正气虚弱是本病发生的主要原因[28]。陈志强教授也认为术后胃肠功能障碍的病机主要是虚证，或者以虚证为主、虚实夹杂，即有术后伤气耗血的虚证伴腑气不通的实证表现[29]。

3.3 现代医学在中药外敷促进术后胃肠功能恢复作用机制方面的认识 中药治疗胃肠动力紊乱的作用靶点主要有改善胃肠道病理形态及化学物质，包括激素、肽、神经递质等的表达；改善炎症状态；调控胃肠道自主节律细胞和平滑肌的收缩舒张；调节代谢通路；改善肠道微生物；调节信号通路等[30]。目前国内多数关于中药外敷的研究提示中药外敷主要通过调节体液因子通路，改善炎症状态来促进术后胃肠功能恢复。例如香萸散（小茴香、吴茱萸）热敷改善行腹腔镜肝切除术患者术后胃肠功能，促进术后血清胃动素（MTL)及胃泌素（GAS）水平上调[31]。

3.4 传统医学在中药外敷促进术后胃肠功能恢复作用方面的认识 中医认为胃肠属“六腑”范畴，六腑以通为用。《圣济总录》云“治外者，由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，藉以气达者是也”，“因药之性，资火之神，由皮肤而行血脉，使郁者散，屈者伸，则熨引为力多矣”，可见中药外熨有行气通气之效。热熨法作用于皮肤，通过温热之力和药力，达到行气活血、调整阴阳的目的，所选药物一般为辛香温热之品[32]。对于外敷部位的选择，众多研究以脐部为多，脐为腹部中心。脐为神阙穴之在，内联十二经脉与五脏六腑，中药敷脐使经络气血通畅，从而达到内病外治的功效[33]。中药腹部外敷有药力作用和穴位刺激双重作用，通经络调气血以促进胃肠功能恢复。

3.5 外敷中药的选择 在治疗术后胃肠功能紊乱方面，外敷的中药以健脾行气、祛瘀通便为主[34]。本次纳入的研究中贴敷所用药物有如大黄、甘遂等泻下之品，有如莱菔子、木香、枳壳等行气之品，有如吴茱萸、小茴香、芥子等温通之品，有如生晒参益气之品等。

吴茱萸，其味辛、苦，性热，归肝、肾、胃、脾经，有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻之功。《本草纲目》提到“茱萸，辛热能散能温，苦热能燥能坚，故所治之证，皆取其散寒温中，燥湿解郁之功而已”。《本草衍义》曰“吴茱萸下气最速”。小茴香，味辛，性温，归肝、肾、脾、胃经，有散寒止痛、理气和胃之功，《本草汇言》曰“温中快气之药也”。可知，吴茱萸、小茴香均有温中行气之效，用此外敷腹部可促进胃肠蠕动，加快胃肠功能恢复的作用。有动物研究表明吴茱萸碱对胃溃疡具有治疗作用，其潜在机制可能与通过 Rho/NF-κB 通路改善抗氧化和抗炎状态有关[35]。在治疗溃疡性结肠炎上，吴茱萸碱可调节NF-κB信号和NLRP3炎性体来抑制炎症，降低血浆脂多糖的浓度并重新平衡大肠杆菌和乳酸杆菌水平[36]。

大黄，味苦，性寒，入胃、大肠、肝经，有泻热毒、破积滞、行瘀血的功效。《神农本草经》云其“主下瘀血，下闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏”。大黄含大黄素，有抑制纤维化和通便的作用。大黄也含有番泻甙，能抑制肠内水分吸收，增加肠蠕动，改善肠道血液循环，并有抗感染作用[34]。大黄的主要药理作用包括调节胃肠菌群、保护肠黏膜屏障、抗炎、抑制纤维化、抗肿瘤[37]。

莱菔子，味辛、甘，性平，归肺、脾、胃经，有消食除胀、降气化痰之效，《本草纲目》谈“莱菔子之功，长于利气”。其作用机制可能与促进胃动素的分泌和作用于M受体有关[38]。在动物体外实验中，莱菔子可增强胃窦环行肌条、胃体胃底纵肌、回肠平滑肌及胃、十二指肠平滑肌的收缩力[39]。

3.6 局限性和展望 本研究存在一定的局限性：1）纳入研究的干预措施并不完全一致，影响结果的准确性和外推性；2）部分研究未报告具体的随机方法，部分研究的盲法和分配隐藏情况不详，可能存在选择、实施和测量等偏倚；3）由于其他结局指标比较分散，每个结局指标涉及的研究数不够多，尚不能对各个结局指标均进行分析。

总体而言，目前证据表明，中药外敷对腹部术后胃肠功能恢复有积极作用，尤其在缩短术后首次排气时间、首次排便时间以及肠鸣音恢复时间、提高临床疗效方面可能更具有优势。受纳入研究数量和质量限制，希望后续会有更多高质量、大样本、设计严谨的试验研究予以验证以便促进中医药治疗的发展。