联合中药外敷疗法治疗血栓性浅静脉炎有效性的Meta分析

颜 征，安 震，张 玥，李华文

血栓性浅静脉炎（superficial vein thrombosis，SVT）是指发生于四肢和躯干部体表浅静脉的血栓性、炎症性疾病，被认为是一种良性、自限性疾病[1]。但随着病情加重，SVT会发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及患者生命。据报道，大约有6%～44%的DVT与SVT有关[2]。因此，SVT的早期治疗尤为重要。目前SVT的治疗以常规抗凝配合水胶体敷料、硫酸镁等西药外用为主[3]。中医药博大精深，中医外治疗法已被广泛应用于SVT的临床工作中。为系统评价联合中药外敷疗法治疗SVT的有效性，本研究对目前已发表的相关文献进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 联合中医外敷疗法治疗SVT的临床随机对照文献。

1.1.2 研究对象 明确诊断为SVT的患者。

1.1.3 干预措施 对照组采用常规治疗，治疗组联合中医外敷疗法治疗。药物种类、剂量、剂型及疗程不限。

1.1.4 结局指标 主要结局指标临床总有效率，次要结局指标包括皮肤颜色积分、疼痛积分、条索状硬结积分。

1.2 排除标准 数据不详；综述、经验总结、动物实验等非临床试验研究的文献；存在明显错误的文献。

1.3 文献检索 检索国内数据库：中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang）、中国生物文学数据库（CBM）及维普资讯（VIP），检索时限为建库时间至2021年8月。检索式：（“血栓性浅静脉炎”或“浅静脉血栓”）与（“中医外治”或“外用”或“外敷”或“散”或“膏”）。

1.4 资料提取 由2名检索人员进行文献筛选、数据提取，若意见分歧需共同讨论，仍有不同意见则由第3位检索人员决定是否纳入。数据提取包括：作者、发表时间、干预措施、样本量、有效率等指标。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane评价手册Handbook 5.1.0中的“偏倚风险评估”工具进行评价，包括：1）随机序列的生成（选择偏倚）；2）随机隐藏（选择偏倚）；3）对患者和工作人员使用盲法（实施偏倚）；4）对研究结果测量者采用盲法（测量偏倚）；5）结局数据的完整性（随访偏倚）；6）选择性报告结局（报告偏倚）；7）其他偏倚来源（其他偏倚）。依据评价标准做出“偏倚风险低”“偏倚风险高”“偏倚风险不确定”3种质量结果的判断。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.4.1软件进行统计分析。二分类变量采用相对危险度（RR）和95%可信区间（95%CI）表示；连续型变量采用均数差（MD）和95%CI表示。应用I2进行异质性检验，异质性较小时（P＞0.10，I2≤50%），采用固定效应模型；异质性较大时（P＜0.10，I2＞50%），采用随机效应模型。P＜0.05为差异有统计学意义。若某项结局指标所纳入文献≥10篇，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 共检索到328篇文献。Note Express查重后筛除122篇，阅读题目、摘要后筛除175篇，阅读全文后筛除18篇，最终纳入13篇。流程见图1。

图1 纳入研究文献筛选流程

2.2 纳入研究概况 共纳入1 144例患者，治疗组601例、对照组543例。对照组为常规治疗，治疗组在常规治疗基础上联合中药外敷。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 偏倚风险 所纳入研究均报告了基线水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；均未报告盲法、样本量估算及随机分配隐藏情况。2例患者因外敷中药后局部瘙痒退出[5]，其余均未提前终止。有2篇文献[7,10]采用了随机数字表法，其余文献虽采用了随机方法但均未具体说明。见图2。

图2 纳入研究产生偏倚风险的项目所占比例

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率 13篇文献[4-16]均报告了临床总有效率，因2例退出，因此纳入1 142例（599/543）进行分析。异质性检验：P=0.39，I2=6%，故采用固定效应模型，结果与常规治疗相比，联合中药外敷能提高SVT患者的临床总有效率，差异有统计学意义[RR=1.26，95%CI（1.20，1.33），Z=8.81，P＜0.001]。见图 3。

图3 两组临床总有效率对比的森林图

2.4.2 皮肤颜色积分 有3篇研究[7,15-16]报告了皮肤颜色积分的改善情况，共239例（119/120）。异质性检验：异质性较大（P=0.05，I2=67%），采用逐一剔除文献方法探究异质性来源，发现剔除1篇文献[15]后异质性明显缩小（P=0.25，I2=25%）。对剩余的两项研究采用固定效应模型，两组在改善患者皮肤颜色方面差异无统计学意义[MD=0.03，95%CI（-0.22，0.28），Z=0.22，P=0.83]。见图 4。

图4 两组皮肤颜色积分对比的森林图

2.4.3 疼痛积分 有3篇研究[7,15-16]报告了疼痛积分的改善情况，共239例（119/120）。异质性检验：异质性较大（P=0.02，I2=74%）。剔除1篇文献[15]后异质性减小（P=0.46，I2=0%），采用固定效应模型，两组在改善患者局部疼痛方面差异有统计学意义[MD=-0.12，95%CI（-0.23，0.01），Z=2.12，P=0.03]。见图 5。

图5 两组疼痛对比的森林图

2.4.4 条索状硬结积分 有3篇研究[7,15-16]报告了条索状硬结积分的改善情况，共239例（119/120）。异质性检验：异质性较大（P=0.03，I2=72%）。剔除1篇文献[16]后异质性减小（P=0.71，I2=0%），采用固定效应模型，两组在改善患者局部条索状硬结方面差异有统计学意义[MD=-0.67，95%CI（-0.87，-0.47），Z=6.58，P＜0.001]。见图 6。

图6 两组条索状硬结对比的森林图

2.5 发表偏倚分析 采用漏斗图对临床总有效率进行发表偏倚分析，结果倒漏斗图整体呈不对称分布，提示存在发表性偏倚的可能。见图7。

图7 临床总有效率漏斗图

2.6 NNT值分析 为进一步评估联合中药外敷疗法治疗SVT的临床效果，通过测定治疗所需数量（number needed to treat，NNT）来比较联合中药外敷疗法与常规治疗方法的收益。NNT表示得到1例有效治疗时所需治疗的病例数，NNT=1/|EERCER[17]。计算结果显示，联合中药外敷疗法治疗SVT的NNT值约为5。见表2。

表2 两组总临床疗效比较

3 讨论

SVT在中医上属于“青蛇毒”范畴，其病机是由于机体外感湿邪、脾失运化、水湿内生，日久蕴结发热，导致瘀血阻滞、脉络痹阻，故治疗应以清热利湿、祛瘀通络为原则[18]。左敬雅等[19]认为SVT患者急性期表现为血热瘀结证，故在益气活血、利湿消肿的基础上，辅以清热解毒，其自拟的芪红通络方能够在短期内有效缓解SVT患者的红肿、疼痛、硬结等症状。中药外敷疗法是中药经皮给药最经典的形式，具有操作简单易行、价格低廉、不良反应小等优势[20]。王学军等[12]运用三黄膏外敷于85例SVT患者病变部位，其在改善患肢红肿、疼痛症状方面有效率高达100%。

本研究发现，在常规治疗的基础上加用中药外敷可提高临床总有效率，改善患者条索状硬结程度、减轻疼痛症状，提高患者生活质量，值得推广。对比原始文献资料，考虑部分结局指标异质性较高的原因可能与参照的疗效判定标准不完全一致有关，且皮肤颜色等评分受主观影响较大。本Meta分析亦存在以下不足：纳入的文献质量有待提高，大部分未严格遵循随机化、双盲原则；纳入文献的其他结局指标较少，未能从多方面体现中药外敷的优势；对于药物的不良反应提及较少。鉴于本次Meta分析的局限性，该结论仅做临床参考及提示，为提高联合中药外敷疗法治疗SVT临床疗效与用药安全的可信度，还需要更多大样本、多中心的随机双盲试验加以验证。