膈肌妊娠一例

贾济波， 朱全新， 王禹， 王庆荣， 王勋

病例资料患者，女，30岁。4 d前无明显诱因出现中上腹胀痛不适，疼痛间歇性发作。末次月经2021-5-12。5年前有剖腹产手术史。B超检查示：腹、盆腔积液。实验室检查：HCG：13363.00 mLU/mL。

CT检查：肝顶部近膈下见小圆形稍低密度影，直径约13 mm，增强后渐进性环形强化，肝周、两侧结肠旁沟及盆腔内见稍高密度影(图1)。MRI检查：右侧膈肌下方见类圆形T1WI低信号、T2WI高信号病灶，DWI稍高信号，ADC等低信号，增强后呈渐进性环形强化，最大径16 mm，周围见弧形T1WI等、T2WI等低信号灶(图2a-c)。

图1 a)CT平扫肝顶部近膈下见小圆形稍低密度影(箭)； b) CT增强后病灶环形强化(箭)。 图2 a) MRI平扫右侧膈肌下方病灶，T1WI呈低信号(箭)； b)T2WI呈高信号 (箭)；c)增强扫描呈环形强化 (箭)； d)镜下见绒毛组织(HE染色×100)。

手术及病理：术中见右侧膈肌处质中灰白浅褐色肿物，约2 cm，突出膈肌表面，上覆血凝块，腹腔及盆腔内积血600 mL。病理：膈肌异位妊娠(图2d)。

讨论异位妊娠是指妊娠囊位于子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症，目前的发生率约占妊娠总数的2% ，病死率约占孕产妇死亡总数的9%～10%[1]。异位妊娠常见于输卵管，其次卵巢、宫角，腹腔妊娠[2]少见，膈肌妊娠更是罕见，国内仅刘维[3]和王莹莹[4]各报道过1例，国外Chen[5]和Qian[6]各报道过1例。

膈肌妊娠临床表现不典型，常表现为突发上腹痛，易误诊为肝胆及消化道等常见外科急腹症。膈肌妊娠的影像学表现也缺乏特异性。本例患者门诊B超检查示腹盆腔积液，后行全腹部CT平扫和增强检查示位于肝脏与膈肌之间的环形强化灶，腹盆腔积液、积血，似与肝脏关系更密切，首先考虑肝脏来源病灶破裂出血可能，进一步行上腹部MRI平扫和增强检查示病灶位于右侧膈肌。回顾分析本病例，影像表现为环形强化，类似于孕囊结构，对异位妊娠诊断有提示意义。国内报道的两例膈肌妊娠，分别发病于月经后第28天和第41天，国外报道的两例膈肌妊娠，分别发病于月经后第62天和第8周，均有停经病史，但本病例患者发病于月经后第9天，且短期内破裂腹腔出血，术前未能考虑到异位妊娠的可能，该病例提示我们对于育龄期腹痛患者，需警惕妊娠相关疾病，同时结合HCG检查可提高影像诊断的准确率。

膈肌妊娠破裂可导致大出血，危及患者生命，术前提示临床异位妊娠可能，并及时手术治疗能够挽救患者生命，降低异位妊娠病死率。