维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓形成原因分析

何艳妍，禤杏华

1.广东省中山市小榄人民医院 血透室，广东 中山 528400；2.广东省中山市小榄镇人民医院 肾内科，广东中山 528400

0 引言

自体动静脉内瘘术属于血管吻合手术，主要治疗手段为血液透析，缝合患者手腕部位的动脉，使吻合后的静脉中有动脉血流动，形成体内动静脉间的直通管道。血液透析指的是经半透膜原理，向透析器内引入血液、透析液，通过借助反向运动接触半透膜，实现物质交换，有效清除体内毒素及多余水分，给予肾病患者血液透析治疗，可辅助患者维持舒适度，改善水电解质紊乱状态。该手术的实施不仅便于穿刺，还能够增加浅表静脉血流量，以充足的血液提供给血液透析治疗，延长患者生存时间，有效舒缓患者不适感，保证患者生命质量。现阶段，自体动静脉内瘘是临床治疗终末期慢性肾脏病患者的首选血管通路，与不同类型的血管通路比较，优势显著，可预防感染，降低并发症发生率，延长使用寿命，加快愈合速度。近几年，有研究[1]结果表明，在我国血管通路中自体动-静脉内瘘占比80%～85%。相关研究[2]表明，维持性血液透析患者住院期间的主要影响因素为血管通路住院，从而增加医疗费用。为此，本透析中心以血液透析患者为研究对象，围绕患者自体动静脉内瘘血栓形成原因展开研究，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自本院2017年1月-2020年10月收治的血液透析患者中抽取76例进行临床研究，按照动静脉内瘘是否形成血栓分为畅通组（n=50）和血栓组（n=26）。畅通组中男28例，女22例；年龄34～84岁，平均（48.15±2.47）岁；透析时间10～36个月，平均（23.12±2.47）个月；内瘘使用时间6～20周，平均（13.54±2.17）周；慢性肾小球肾炎25例、糖尿病肾病11例、高血压性肾病5例、慢性间质性肾炎2例、多囊肾2例、狼疮性肾炎1例、痛风性肾病1例、原发性小血管炎1例、原发疾病不明2例。血栓组中男15例，女11例；年龄33～78岁，平均（47.69±2.45）岁；透析时间11～35个月，平均（22.48±2.16）个月；内瘘使用时间7～20周，平均（14.10±2.28）周；慢性肾小球肾炎9例、糖尿病肾病5例、高血压性肾病5例、慢性间质性肾炎1例、多囊肾2例、狼疮性肾炎1例、痛风性肾病1例、原发性小血管炎1例、原发疾病不明1例。患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①透析时间超过3个月，且规律透析，1周3次，1次4h；②入院期间有家属陪同，所有患者及家属均知晓本次试验，并愿签署同意书；③处于清楚意识，具有良好理解、视听能力者；④可积极完成各项操作者；⑤初次造瘘，未进行过肾移植、腹膜透析者；⑥内瘘使用时间为手术后12～16周。

排除标准：①合并恶性肿瘤、心血管疾病和急性感染者；②伴有认知功能障碍者；③伴有心、肺等严重脏器损害者；④合并严重心、肝、肺等脏器疾病者；⑤伴有严重神经性疾病者；⑥因心脑血管病史长期服用抗凝药物者[3]；⑦血管彩色多普勒超声提示内瘘处仅狭窄未形成血栓；⑧外院行动静脉内瘘术者。

1.2 方法

给予所有患者以动静脉内瘘为血管通路进行血液透析，选用仪器为fresenius medical care生产的F6HPS聚砜膜透析器，4008B费森尤斯透析机。透析液选用辽宁恒信生物科技有限公司生产的碳酸氢盐，维持200～250mL/min的血流量及500mL/min的透析液流量，每次的透析时间在3.5～4h，1周3次，禁止反复使用透析器。

1.3 观察指标

血栓形成评判标准：穿刺血流每分钟＜180mL时，采用超声多普勒对血管充盈程度检查，观察血流情况，以便对血栓症状进行判断。

评估两组患者各项临床指标：采用血压仪检测患者收缩压和舒张压，观察并记录两组患者超滤量、穿刺次数及促红素用量。

记录两组患者动静脉内瘘参数：动脉平均直径、静脉平均直径、内瘘使用期限。

实验室检查结果评估：采用酶标仪比色法测定患者血清中三酰甘油、总胆固醇水平；采用克隆抗体特异性免疫固定检测技术检测患者血小板；抽取患者5mL外周血，检测血红蛋白、红细胞积压及血清白蛋白；采用速率散射免疫比浊法检测患者C反应蛋白，采用脲酶-改良波氏-步法检测患者血尿素氮；采用Glauss法对患者纤维蛋白原进行检测。

Logistic多因素回归分析（Logistic Regression）：采用基于偏最大似然估计的前进法Logistic多因素回归分析维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓形成的影响因素，评估项目包括血压水平、超滤量、穿刺次数、促红素用量、血清白蛋白、C反应蛋白、纤维蛋白原，显著性水平a=0.05[4]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标比较

血栓组比通畅组血压水平更低，超滤量、穿刺次数、促红素用量更高，组间有差异性（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项临床指标比较（）

表1 两组患者各项临床指标比较（）

2.2 两组患者内瘘参数比较

两组动脉平均直径、静脉平均直径、内瘘使用期限数据接近（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者内瘘参数比较（）

表2 两组患者内瘘参数比较（）

2.3 两组患者实验室检查结果比较

两组患者胆固醇、三酰甘油、血红蛋白、血小板、红细胞积压及血尿素氮实验检查结果接近，无统计学意义（P＞0.05）；血栓组比通畅组血清白蛋白、C反应蛋白、纤维蛋白原水平更高，组间差异明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者实验室检查结果比较（）

表3 两组患者实验室检查结果比较（）

2.4 Logistic多因素回归分析维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓形成的影响因素

Logistic多因素回归分析显示，血压水平、超滤量、穿刺次数、促红素用量、血清白蛋白、C反应蛋白、纤维蛋白原均为患者形成自体动静脉内瘘血栓的影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 Logistic 多因素回归分析维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓形成的影响因素

3 讨论

不同类型终末期肾病常以维持性血液透析作为治疗手段，经这种方式还可延长患者生存时间，有效舒缓患者不适感，保证患者生命质量。对尿毒症维持性血液透析患者而言，自体动静脉内瘘是重要生命通道，自体动静脉内瘘相比中心静脉置管通路和人工血管通路，优势更为显著，包括较高的安全性、便于操作、感染概率低、血流量充足及医疗费用低。虽自体动静脉内瘘的优势明显，已经被广泛应用于终末期慢性肾脏病患者维持血液透析中，已经得到了医务人员和患者的认可，但仍未排除在使用期间因内外因素而引发血栓，严重情况下造成内瘘堵塞，从而对透析治疗效果造成影响，导致患者表现出明显的生理痛苦[5]。本次试验结果显示，组间血压水平、超滤量、穿刺次数、促红素用量数据之间均有差异性（P＜0.05）；而组间内瘘参数比较，无差异性（P＞0.05）。

分析形成原因：①血栓组患者因处于低血压导致血液过慢流至吻合口进而形成血栓，同时透析过程中过度超滤，使患者下降血容量，升高血液黏稠度，进而加速形成血栓。②过高的促红素用量，也可快速转变贫血状态，使患者增加红细胞，形成血液高凝状态也可能引发血栓。③不仅如此，反复定点穿刺也是形成血栓的主要因素，内瘘局部未有效反复穿刺，会导致无法及时修复损伤的血管内膜，于血液中在血管内膜损伤处沉淀血小板和纤维蛋白，引发血栓形成[6]。

通畅的内瘘程度也会对透析患者的存活率和透析效果造成直接影响，而内瘘保护是保证正常使用内瘘的关键环节，慢性肾功能衰竭血液透析患者会因多种因素而引发自体动静脉内瘘血栓形成[7]。有研究[8]结果显示，有效穿刺、过低血压、过度超滤及促红素的过度使用均会导致形成动静脉内瘘血栓。低血压是维持性血液透析患者晚期阶段形成动静脉内瘘血栓的主要原因，因此医护人员在透析期间应对其心率及血压的变化情况严密观察，若患者有打哈欠、出汗、心悸等表现，在临床干预期间应停止临床脱水处理，避免透析期间患者有低血压表现[9-11]。医护人员在临床工作中应注意以上容易引发动静脉内瘘血栓的相关因素，最大程度的对血液透析患者的生命通道给予保护，防止形成血栓[12]。不仅如此，血液透析患者自身也应注意内瘘的保护，防止压迫内瘘肢体，造瘘侧肢体禁止血压测量、输液及穿刺，与此同时，患者应学会对血管杂音强度、内瘘震颤情况合理判断，以便于有效处理血栓的形成[13]。

临床操作者在给予维持性血液透析患者临床治疗中为预防形成自体动静脉内瘘血栓，应注意以下几点：①不宜过早使用动静脉内瘘。动静脉内瘘的使用时间应维持在术后8～12周，在增大管腔、增厚静脉管壁，维持充足血流量的情况下，可使静脉动脉化，确保便于实行血液透析，提升穿刺成功率[14]。②局部穿刺干预。若患者皮下伴有肿胀、淤血情况，应每天局部涂抹2～3次喜疗妥软膏，并进行热敷，加速血肿吸收，实现良好的抗炎、抗血栓效果。③预防发生低血压。透析过程中应告知患者少量进食，防止胃肠部聚集血液而引发低血压，在透析期间过大的超滤量，会导致血管中无法快速回流组织间隙水分，导致出现有效循环血量不足情况，最终引发低血压[15]。若发生低血压情况，应停止超滤，静脉输注50%葡萄糖，并采用0.9%氯化钠溶液回冲动静脉内瘘位置，预防形成血栓。④预防反复穿刺。第一次使用动静脉内瘘过程中应对其做好相应评估，由丰富经验的护理人员实行动静脉内瘘穿刺，动脉端穿刺点距内瘘吻合口大于3cm以上，以便于长久使用动静脉内瘘，在穿刺期间注意不要触碰到患者动静脉内瘘水肿、狭窄等位置，有预设性的实行穿刺，均匀扩张整条血管。受创组织为穿刺进针点1cm区域内，需要七天左右的修复时间。因此穿刺点位置应在距离上次进针点超过1cm的位置，保证轻、准、稳地进行穿刺，从而提升成功穿刺率。⑤对盐、水的摄入量严格控制[16]。保证每天的增长量低于1kg，但要注意预防透析期间出现脱水情况，过度波动血容量会导致血管收缩，出现低血压，进而引发血栓。⑥对红细胞药物用量合理调节。若患者需静脉补铁和应用红细胞生成素，应按时检测血红蛋白数值，并对药物用量合理调整，防止过高的血液黏稠度而引发动静脉内瘘血栓[17]。⑦合理给予抗血小板聚集药物。若患者增加血液黏稠，应给予抗血小板聚集药物，预防发生血栓。

综上所述，动静脉内瘘血栓形成的影响因素包括低血压、超滤量、穿刺次数、促红素用量，会对透析效果造成影响，从而增加患者经济负担。