目标性体温控制对重型颅脑损伤患者脑保护作用的研究

张敏

广东三九脑科医院 重症医学科，广东 广州 510515

0 引言

重型颅脑损伤为重症医学科常见的创伤性疾病，主要是指由于高处坠落、车祸等因素导致患者头部受创，意识昏迷6h以上，且格拉斯哥昏迷（GCS）评分在3～8分的的急危重症[1]。本病具有病情危重、病情进展快、预后严重不良等特点，据统计重型颅脑损伤病死率达到30%～40%。有研究指出[2]，继发性脑损害是造成重型颅脑损伤患者预后不良的主要原因。也有文献报道[3]，发热可严重影响脑功能，进一步加剧脑损伤，因此对重型颅脑损伤患者进行体温管理是本病治疗的重要内容之一。既往临床通过亚低温治疗手段保护重型颅脑损伤患者的神经功能，但实践发现该疗法肺部感染、低血压、压疮等并发症发生率高，不利于患者预后恢复。目标性体温控制是近年新提出的通过采取一定的措施将患者核心温度稳定在目标治疗温度范围的体温管理措施，当前已有研究证实其在心脏骤停、急性心梗方面有良好的治疗效果[4]。本研究将目标性体温控制应用于重型颅脑损伤救治中，观察其对患者的脑保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月-2021年6月广东三九脑科医院收治的80例重型颅脑损伤患者进行研究，采用随机数表法将上述病例随机分为对照组和控温组，每组各40例。对照组男25例，女15例，年龄23～67岁，平均（45.33±12.03）岁，受伤到入院时间0.5～8h，平均（4.84±2.19）h，GCS分值3～8分，平均（6.15±1.66）分；控温组男30例，女10例，年龄20～68岁，平均（42.45±12.64）岁，受伤到入院时间0.5～10h，平均（5.49±3.03）h，GCS分值3～8分，平均（5.45±1.78）分。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。本研究获得医院伦理委员会的审核同意。

纳入标准：①经颅脑外伤史、颅脑CT、GCS评分确诊为重型颅脑损伤；②受伤12h内入院；③无其他颅外脏器严重损伤；④年龄在18～70岁；⑤患者及其家属签订了知情同意书。排除标准：①伴有严重心肺肝肾重要脏器疾病；②低血压性休克、感染性休克等；③错过最佳颅脑损伤救治时机，或既往有颅脑损伤病史；④伴有精神类疾病史。

1.2 方法

两组患者入院经确诊后均予以标准大骨瓣开颅手术治疗，并积极予以机械通气进行呼吸支持、抗感染、脱水降颅内压、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、营养神经、镇痛镇静药物等基础治疗。

在上述救治过程中，对照组采用常规体温处理方法，即患者体温＞38℃时予以酒精、冰敷物理降温以及药物等降温处理，同时将病房内温度控制在22℃～24℃，湿度50%～60%。

控温组实施目标性体温控制方法，主要内容：将重型颅脑损伤患者的体温控制在目标范围36.0℃～36.9℃，在治疗过程中密切监测患者的体温变化，根据其不同体温结果予以相应的体温管理措施，具体：①若患者体温≥38℃，持续监测患者的体温，应用控温毯、药物（吲哚美辛栓等）物理+药物降温；②若患者体温在37℃～37.9℃，每15min监测体温1次，并予以医用物理降温袋组合套装、酒精等进行物理降温；③若患者体温36.0℃～36.9℃，每4h监测体温1次，不予以降温或复温处理，使用控温毯维持体温，并加强环境管理，保持室内温度22℃～24℃，湿度50%～60%；④若患者体温在32.0℃～35.9℃，每15min监测体温1次，及时去除患者的湿衣物、床单以避免皮肤表面冷刺激，加强环境保温（温度24℃～26℃，湿度50%～60%），并加温静滴药液，气道湿化加热，并辅以加温毯；⑤若患者体温＜32℃，持续进行体温监测，并在步骤“④”的基础上予以ECMO治疗循环加温。

1.3 观察指标

①比较两组入院时、入院24h、第3d、5d后颅内压、血清S-100β蛋白水平变化；②比较两组入院时、第3d、5d后肠道屏障生化指标变化，包括D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素；③比较两组患者治疗期间并发症发生情况，如肺部感染、心律失常、急性胃肠功能损伤、肾衰、呼吸衰竭等；④随访3个月，比较两组患者预后情况。采用格拉斯哥预后评分（GOS）[5]进行评分，1分死亡，2分植物生存状态，3分重度残疾，4分中度残疾，5分轻度残疾，其中，4～5分为预后良好，1～3分为预后不良。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0软件，计数资料予以χ2检验；计量资料以（）描述，予以t检验，P＜0.05为差异存有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颅内压、血清S-100β蛋白水平比较

入院时，两组的颅内压、血清S-100β蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05），入院24h、第3d、5d控温组患者的颅内压、血清S-100β蛋白显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组颅内压、血清S-100β 蛋白水平比较

2.2 两组肠道屏障生化指标比较

入院时，两组的血清D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素检测结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入院第3d、5d后控温组患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素水平显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肠道屏障生化指标比较

2.3 两组治疗期间并发症发生情况

治疗期间，控温组并发症总发生率20.00%，较对照组的62.50%明显降低（χ2=14.907，P=0.001），见表3。

表3 两组治疗期间并发症发生情况[n（%）]

2.4 两组预后情况比较

随访3个月，控温组预后良好率60.00%，显著高于对照组35.00%（χ2=5.013，P=0.025），见表4。

表4 两组预后情况比较[n（%）]

3 讨论

目前在临床上重型颅脑损伤的病死率、致残率仍较高，国内外有学者为了进一步提高本病的疗效，尝试通过控制患者体温来改善其预后[6]。大量研究发现[7]，亚低温治疗能够显著降低重型颅脑损伤死亡率，改善病患的神经功能。然而，有大样本多中心研究报道[8]，亚低温治疗重型颅脑损伤的临床获益不明显。另有学者认为[9]，重型颅脑损伤患者在接受亚低温治疗过程中引起的并发症是造成病人预后差的主要因素之一。因此，该如何对重型颅脑损伤患者进行体温管理是临床亟待解决的问题。

相关文献指出[10]，外周血管收缩的体温阈值是36.5℃，寒颤的体温阈值是35.5℃。为此有学者推测将重型颅脑损伤患者的体温控制在36℃～37℃既可避免亚低温治疗的并发症发生，又对脑神经有一定的保护作用[11]。为证实这一观点，本研究对重型颅脑损伤患者予以36.0℃～36.9℃目标体温管理，密切监测患者体温变化，采取相关措施将其控制在目标范围内，结果显示，入院24h、第3d、5d控温组患者的颅内压、血清S-100β蛋白显著低于对照组，且控温组患者治疗期间并发症发生率也低于对照组，进一步说明了目标性体温控制在控制重型颅脑损伤患者颅内压、改善脑损伤、提高治疗安全性方面有显著的优势。S-100β蛋白为临床用于评价颅脑损伤程度的主要血清因子，其血清S-100β蛋白水平愈高，提示颅脑损伤愈严重。重型颅脑损伤发生时机体处于较为剧烈的应激反应，短时间内会发生应急激素含量显著升高，故本研究在患者入院时密切监测患者体温变化，将体温控制在机体外周血管收缩、寒颤阈值的目标范围内容，以在保障患者安全的情况下尽量减轻机体应激反应，降低皮质醇、乳酸水平，进而有助于促进血脑屏障通透性下降，缓解脑水肿，改善脑灌注量，进而对患者神经功能发挥一定的保护作用[12]，这也可能是本研究中控温组患者预后良好率优于对照组的原因之一。

血清D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素是反映患者胃肠黏膜细胞功能的常用生化标志物。有研究报道[13]，胃肠道的结构、功能与患者预后密切相关，重型颅脑损伤患者若出现胃肠道损伤，极易发生喂养不耐受，不利于其疾病康复，易造成预后不良，因此积极改善重型颅脑损伤患者的胃肠道功能有助于促进其预后恢复。本研究中入院第3d、5d后控温组患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素水平显著低于对照组（P＜0.05），提示目标性体温控制有助于缓解重型颅脑损伤患者的肠道屏障功能损伤。大量动物实验和临床研究发现[14-15]，适当控制体温降低对脑、心肌组织、肠道等脏器缺血再灌注损伤有不可替代的保护作用，这可能是本研究目标性体温控制减轻患者肠道损伤的原因。此外，也有可能是目标性体温控制能够降低重型颅脑损伤患者的应激反应，对机体脂质过氧化反应发挥一定的抑制作用，有助于增强抗氧化能力，促使过氧化/抗氧化平衡，进而有利于保护胃黏膜，但具体机制有待进一步研究。

综上所述，与常规体温处理方法相比，目标性体温控制能够显著改善重型颅脑损伤患者颅内压、脑代谢水平，并有助于促进患者肠道黏膜屏障功能快速恢复，这对于改善患者预后具有积极的意义，值得进一步推广应用。