血流感染脓毒症患者687例临床特征、中医证素分布及其与预后的相关性分析

钟敏林，周仙仕，李 俊，唐光华

(1.广州中医药大学,广东 广州 510120；2.广东省中医院急诊科,广东 广州 510120)

脓毒症是宿主由于感染而引发的全身炎症反应失调、免疫功能抑制或者免疫功能紊乱，从而导致组织器官功能衰竭的临床综合征[1]。血流感染为各种病原微生物侵入人体的血液系统后，通过繁殖并释放代谢产物和毒素，从而引起全身炎症反应和脓毒症，可进一步发展为脓毒性休克，往往预后极差，病死率可超过50%[2]。

中医药治疗脓毒症具有多靶点、多功效治疗优势。研究显示联合中医药治疗脓毒症可减轻全身炎症反应、拮抗病原体入侵释放的内毒素、平衡机体的免疫功能与凝血功能、保护组织器官功能免受损伤等整体治疗优势[3-6]。证素和证型是中医辨证治疗的基础[7]，本团队前期研究显示多重耐药菌血流感染患者以虚实夹杂证多见，在病情进展时出现阳虚证提示预后不良[8]。基于此，为进一步总结血流感染脓毒症患者的中医证素分布特点及其与预后的相关性，我们开展了本研究，本研究已通过广东省中医院伦理委员会审批(批件号：ZE2021-047-01)。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1月至2020年12月在广东省中医院各科确诊的血流感染合并符合Sepsis 3.0诊断标准的脓毒症患者。诊断标准符合血流感染诊断标准：血流培养培养出特定的致病病原微生物，诊断标准参考中华人民共和国卫生部2001年公布的医院感染诊断标准(试行)中败血症的诊断标准[9]；脓毒症诊断标准：感染或疑似感染的患者，且SOFA评分较基线上升≥2分(参考2016年美国重症医学会与欧洲重症医学会联合发布的脓毒症3.0定义)[1]。病例纳入标准：①同时符合血流感染和脓毒症的诊断标准；②年龄≥18周岁。排除标准：①病历资料不完整、重要信息缺失；②血液标本被污染或者微生物定植。

1.2 资料收集 依据研究内容制定CRF表，回顾性收集患者临床资料，包括人口学资料(性别、年龄、民族)、基础疾病、生命体征、实验室指标、中医证候信息、重症评分和住院期间预后信息等。多次住院的患者以所能查到的第一次住院的资料为准。

1.3 证素辨证 根据前期文献研究结果[10-12]将脓毒症患者常见的中医证候要素如下：气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证；热证、痰证、血瘀证、水饮证、石阻证、湿证，由2名主治职称以上中医师独立对患者的病历资料重新进行证素辨证，当两人意见不统一时，则第3名副主任中医师加入其中进行讨论，最后集体表决。

2 结 果

2.1 人口学信息及基础疾病情况 最终纳入687例患者，其中男性398例(57.9%)，平均年龄为(68.4±15.7)岁。基础疾病方面，高血压(55.3%)最为常见，其余依次为脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心力衰竭、冠心病、心肌梗死和慢性阻塞性肺病。根据住院期间的存活情况，将687例患者分为存活组和病死组，存活组491例，病死组196例。比较发现病死组患者年龄更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。性别以及基础疾病均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组性别、年龄及基础疾病情况比较

2.2 两组炎症指标和SOFA评分比较 见表2。统计分析发现：病死组患者的白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)均值均较存活组患者更高，差异无统计学意义(P>0.05)；病死组患者的SOFA评分较存活组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组炎症指标和SOFA评分比较

2.3 合并感染灶及病原学种类分布情况比较 合并感染灶方面以合并呼吸系统感染的患者最多，共368例(53.6%)，其余依次为泌尿生殖系感染222例、肝胆道感染123例、胃肠道感染49例、腹腔或腹膜感染32例、皮肤软组织感染23例、神经系统感染23例、其他感染灶18例和无合并其他感染灶感染131例。病原学种类方面：革兰阴性菌(G-菌)435例(63.4%)、革兰阳性菌(G+菌)219例(31.8%)、真菌33例(4.8%)。病死组与存活组比较显示：病死组合并肝胆道感染的患者比例更低，血培养为真菌的比例更高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组合并感染灶及病原学种类分布情况比较[例(%)]

2.4 证素比较 687例血流感染脓毒症患者中，以气虚证素比例最高，占比80.5%，其次分别为：热证血瘀证、痰证、湿证、阳虚证、阴虚证、血虚证、水饮证、石阻证。病死组与存活组比较中，病死组中辨证为阳虚证、湿证、水饮证、痰证的患者比例比较存活组的更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 预后影响因素的单因素及多因素Cox回归分析 将上述所有提及的因素先进行单因素Cox回归分析，单因素P<0.05的变量见表5(除性别外)。然后将单因素Cox回归中P<0.05的变量纳入多因素Cox回归分析中，为求预测方程的稳定性，虽然性别在单因素Cox回归中并无显著意义，亦将其纳入多因素Cox回归中。结果显示年龄、热证、湿证、水饮证和阳虚证是血流感染脓毒症患者住院期间死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表4 两组证素分布情况比较[例(%)]

表5 患者预后的单因素及多因素Cox回归分析

3 讨 论

本研究中，687例血流感染脓毒症的患者临床特征为：患者以男性居多，与一项有关脓毒症流行病学调查研究结果相符合，相比女性，男性的脓毒症患病率更高[13]；患者群以老年人为主，平均年龄为68.4岁；常见的基础疾病为高血压、脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和心力衰竭，占比均超过20.0%，提示患者在血流感染脓毒症发病前可能已存在正气不足的状态，符合李俊等[14]、刘清泉[15]对脓毒症“急性虚证”的认识；SOFA评分是用于评估器官功能情况的评分，且对脓毒症预后具有一定的预测意义[16-17]，687例患者的SOFA评分为6(4，8)分，且病死组的患者SOFA评分相对存活者的更高，差异具有统计学意义，提示病死组患者的器官功能损害更为严重；合并感染灶最常见的为呼吸系统感染和泌尿系统感染，占比均超过30.0%，提示在临床上要警惕呼吸系统感染或泌尿系统感染的患者病原体播散入血，引起血流感染脓毒症的可能；血培养结果的病原体以G-菌最为常见，占比63.4%，然而病死组的患者病原体为真菌的比例比较存活组的更高，差异具有统计学意义，从侧面反应当患者因免疫功能下降合并血流真菌感染时预后较差，同时也可为临床上选择抗生素提供一定的参考价值。

中医证素方面：气虚证、热证、血瘀证、痰证、湿证是最常见的5种证素，与目前大多数医家认为脓毒症病机是围绕着“虚”“热”“毒”“瘀”和“痰”的认识相符合[18]。而经过回归分析发现：年龄、热证、湿证、水饮证和阳虚证是血流感染脓毒症患者住院期间死亡的独立危险因素。

我们分析年龄、热证、湿证、水饮证和阳虚证是血流感染脓毒症患者住院期间死亡的独立危险因素，可能原因如下：年龄越大，血流感染脓毒症患者住院期间死亡的风险越大，老年人往往存在生理储备能力下降、免疫力下降、营养不良、合并多种基础疾病等临床特点[19]。刘清泉[15]认为脓毒症的重要发病基础是毒邪内蕴，而毒指的是包括热、湿浊、痰等对毒害机体的因素，包括外来之毒及内生之毒。细菌、真菌、病毒及非典型病原体等外来之毒入侵人体，入里化热，往往表现为发热、寒战，热毒扰乱心神则表现为神昏、谵语。合并有热证的血流感染脓毒症患者，因其热毒毒性猛烈，刺激机体产生大量炎症细胞因子，从而导致形成大量的内毒之邪，内外之毒相互作用，传变迅猛，煎熬血液，盘踞脏腑经络，深入络脉，累及心、肾、肝、肺等重要脏腑，耗伤真阴，病情危急，极易导致死亡。提示我们治疗血流感染脓毒症时仍要重视清热解毒之法。本研究选取的687例患者大多数久居岭南之地，六淫之邪往往以瘴气、秽浊之气致病为先，而患者又多为痰湿体质，同气相求，湿邪致病更为严重。故合并有湿证的血流感染脓毒症患者，因湿邪等病理产物蓄积过多，扰乱脏腑功能，造成气血运行失调，甚至可发展至阴阳气不顺接，气机逆乱等危候。提示我们应注重运用化湿、利湿、燥湿等祛除湿邪，截断湿邪内侵，扭转病势。脓毒症之水饮证，并非外感风邪或者水湿浸淫的阳水证，而是由于外毒内侵，气血运行失调，脏腑功能受损，不能及时将生理或病理产物排出体外。合并有水饮证的血流感染脓毒症患者，因水液蓄积，日久生毒，损伤正气，正气受损则无力运化气血积液，血液瘀滞，津液内停，则化为水饮，水饮进一步损伤机体，阴阳气血逆乱。提示我们在治疗该病患者时注重运用温阳利水之法，尽早将水液等病理产物排出体外。王今达等[20]认为“急性虚证”是除了“瘀血证”和“毒热证”之外的脓毒症一大证，李俊等[14]认为“急性虚证”贯穿脓毒症的全过程，脓毒症患者早期已存在正气不足之状态，血流感染脓毒症患者亦不例外，因邪毒内侵进一步损伤正气，内毒外毒共同为患，病邪深入，瘀滞络脉，正气更为虚弱，耗伤严重，可发展为面色苍白、大汗淋漓、手足逆冷、肢体浮肿、神志淡漠、脉微欲绝等阳虚证候，随时可危及生命。提示我们在祛邪同时，务必注意固护阳气。

本研究仍有不少局限性，由于为回顾性研究，无法对治疗方案等其他可能影响结果因素全方位进行探讨，选取人群均为同一家医院的住院患者，回顾性病例资料可能存在偏倚等，可进一步开展前瞻性临床研究对血流感染脓毒症患者的中医证候特点进行深入挖掘。

综上所述，血流感染脓毒症患者的临床特点和预后有一定规律，当患者年龄较高，或者出现热证、湿证、水饮证或者阳虚证时，可能预后不良。由于研究的局限性，本研究的结果尚待进一步研究验证。