不同肠内营养液对神经外科术后应激性高血糖重症患者的影响

连玉枝

福建医科大学附属第一医院第二重症医学科，福建福州 350005

神经外科重症监护病房（neurosurgical intensive care unit，NICU）患者多数病情严重，机体处于高代谢状态，应激性反应增强，容易出现糖代谢紊乱。如果身体处于压力时的血糖＞6.1 mmol/L，则属于应激性高血糖症状。高血糖可引起机体的高炎症和高能量代谢紊乱，能够明显提高危重患者的相关并发症发生率和死亡率。神经外科患者术后多存在意识障碍、吞咽功能障碍，早期肠内营养支持是其极为重要的治疗手段，能提高患者的机体免疫和能量代谢，维护肠道黏膜屏障，减短病程，促进康复，改善预后。但实施肠内营养（enteral nutrition，EN）支持中的应激性高血糖和喂养不耐受，如腹胀、腹泻、胃潴留等是最为常见的并发症。如何更加合理地控制危重症患者的血糖，提高患者的喂养耐受性极为重要。EN制剂的不同配方对患者的血糖控制效果有一定差异，为危重患者选用高质量的对症EN药物是目前开展临床EN理疗的关键。本研究回顾性选取福建医科大学附属第一医院神经外科NICU重症并发应激性血糖增高的64例患者为研究对象，探讨不同EN方式对于患者的影响情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年8月至2020年12月福建医科大学附属第一医院神经外科NICU重症并发应激性血糖增高的64例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（32例）和观察组（32例）。对照组中，男18例，女14例；年龄47～75岁，平均（65.85± 4.95）岁；体重指数（body mass index，BMI）（22.75± 3.85）kg/m。观察组中，男19例，女13例，年龄49～74岁，平均（66.86±6.85）岁；BMI（21.85±4.64）kg/m。纳入标准：①患者均为神经外科NICU重症病例；②既往无糖尿病病史等糖类代谢性疾病者。排除标准：①手术前曾经服用过控制血糖药物者；②治疗过程中合并其他恶性肿瘤者；③患者手术前合并活动性感染者；④患者合并精神类疾病者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均在知情同意下参与本调查，本研究经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（伦理批号：FJ20181213）。

1.2 EN支持方法

根据理想体重（ideal body weight，IBW）计算患者的每日所需的热量，男性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，女性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.8，每天所需热量（kcal）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%），以25～30 kal/（kg·d）作为目标能量。

对照组与观察组均选用复尔凯鼻胃管，于术后24 h内留置鼻胃管，即开始EN支持。对照组患者胃管持续泵入能全力（纽迪西亚制药有限公司，国药准字H20180506），观察组患者胃管持续泵入瑞代（纽迪西亚制药有限公司，国药准字H20171228）。两组患者第1天EN营养液剂量为500 mL，均以30 ml/h的速率营养泵持续泵入，患者未发生腹泻、腹胀、胃出血、胃残余量＞250 ml等喂养不耐受的反应，逐步增加EN剂量；第2天给予1000 ml EN营养液，调节速率为60 ml/h营养泵持续胃管泵入；第3天给予1500 ml，速率调节为80 ml/h。每4小时监测患者的胃残余量及血糖。两组患者均治疗14 d。

1.3 评价指标

①比较两组患者的血糖指标，入院时测定平均血糖值（glusoes average，GLU）、最高血糖值（glusoes maximumn，GLU、最低血糖值（glusoes minimum，GLU）、标准差（glusoes standard deviation，GLU）、血糖变异系数（glusoes coefficient of variation，GLU）和高血糖发生率（血糖＞11.1 mmol/L）。②比较两组患者治疗前后的营养指标，包括白蛋白、总蛋白、三酰甘油、胆固醇指标。③比较两组患者的喂养不耐受发生情况，包括腹胀、腹泻、胃潴留、胃出血。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血糖值和血糖变异性的比较

观察组患者的GLU、GLU、GLU、GLU水平和高血糖发生率均低于对照组，GLU水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者血糖值和血糖变异性的比较（mmol/L，±s）

2.2 两组患者治疗前后营养指标的比较

治疗前两组的血清总蛋白、白蛋白、三酰甘油、总胆固醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的血清总蛋白、白蛋白水平显著高于本组干预前，且治疗后两组的血清总蛋白、白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的三酰甘油、总胆固醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后营养指标的比较（±s）

2.3 两组患者喂养不耐受情况的比较

两组的喂养不耐受发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者喂养不耐受情况的比较[n（%）]

3 讨论

神经外科重症患者常伴有机械通气、高热、感染、电解质及代谢紊乱等，导致其机体处于高代谢状态。其通常存在严重的应激性高血糖，而应激性高血糖发生机制较繁杂，可能与胰岛素敏感性、胰岛β细胞早期内分泌水平下降、细胞因子释放、应激激素分泌等因素有关。患者存在高血糖导致其组织细胞葡萄糖氧化分解水平下降，脂质代谢、蛋白质紊乱，机体分解代谢显著提高；而酸中毒致使内皮损伤及炎症反应恶化，促炎因子分泌较多，可能引起多器官功能衰竭。血糖变异度增大增加了患者的感染风险，使得住院时间变长；而高血糖还可能引起多种严重并发症，致使预后不良。

对于神经外科重症患者，除了有效器官保护、抗感染等治疗外，营养支持也尤为重要。尽早给予EN能够帮助神经外科患者保护肠黏膜屏障功能，保护肝胆功能，促进术后胃肠功能恢复，但是也有可能引起医源高血糖的症状。这是由于机体内的肠道本身就容易吸收进入的药剂，而部分危重患者可能在EN药剂以及应激的双重作用下发生血糖波动及高血糖。EN是一种对危重患者供给营养物质的非常重要的支持方式，是一种更为接近人体生理功能、科学、高效、经济的营养治疗方案。以往胃EN支持仅注意蛋白质及充足的能量，忽略了糖的供给量。如果将糖类作为主要的能量来源，可能形成较多的二氧化碳，而且消耗大量氧气，增加肺通气负荷。临床中为如何为患者选择更优化的EN制剂极为重要。瑞代和能全力均是NICU重症患者临床常用的EN制剂，瑞代含有15%的蛋白、32%的油脂和53%的碳水化合物，能发挥全部的能源是15%的蛋白质、30%的油脂、55%的碳水化合物。但是，在瑞代中，30%的糖分是果糖，其可以完全是麦芽糖糊精。研究表明，麦芽糊精较葡萄糖要低很多，其可以迅速地被转化为葡萄糖，从而使血糖迅速上升。瑞代的糖分来源是木薯淀粉、蜡质谷物淀粉以及富含食物的纤维素。医学试验显示，木薯淀粉黏度较高，水解速度较慢，减慢了糖类在肠道内的吸收，能够稳定血糖；富含的膳食纤维能延长胃排空的速度，延缓糖类物质的吸收，更能够平缓地控制血糖上升。EN能够有效控制血糖，可能原因在于玉米淀粉及木薯淀粉具有较高的黏度，这种高黏度能够减少水解，而且淀粉利用氢键结合能够有效降低相关淀粉酶的整体水解率，增加了胃EN物质的消化和吸收，减少了饭后高血糖；果糖产生的指标为23，较麦芽糖糊精低，并且不依赖于胰岛素，而是由小肠消化。本研究结果显示，观察组患者的GLU、GLU、GLU、GLU水平和高血糖发生率均低于对照组，GLU水平高于对照组，提示瑞代EN液治疗NICU的危重患者可显著减少GLU、GLU、GLU水平及高血糖血症的发生。在临床治疗中，平稳地控制血糖能够很大程度地减少患者高血糖及血糖波动带来的不良反应，减轻了并发症的发生，改善了患者的预后。本研究中，治疗前两组的血清总蛋白、白蛋白、三酰甘油、总胆固醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的血清总蛋白、白蛋白水平显著高于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组的三酰甘油、总胆固醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种干预均能够改善神经外科重症患者的营养状况，但是瑞代EN液能更好地改善神经外科NICU重症患者营养状况。除此之外，对照组出现喂养不耐受12例（41.38%），观察组11例（39.29%），比较差异无统计学意义，说明两种干预均具有较高的耐受性。

综上所述，瑞代EN液能更好地控制神经外科NICU重症患者的血糖值和血糖波动，有利于控制危重患者的血糖，同时对高血糖引起的合并症进行有效管理，从而减少住院时间，降低病死率，有效观察、评估患者的喂养耐受性。