竖脊肌平面阻滞对脊柱侧弯矫形术的影响

吴孟娟 徐毅 鲁竞

脊柱矫形手术过程中为了预防患者脊髓损伤，均需要采用唤醒试验[1]。根据患者是否能按照指令进行脚趾活动，从而对脊椎运动功能完整性进行判断，而影响唤醒试验质量的因素较多，在唤醒过程中如何预防并发症发生，使患者快速配合完成指令是术中唤醒试验的关键。而医学研究显示，麻醉方案的不同和术中唤醒质量密切相关[2]。通过采用竖脊肌平面阻滞（etretor spinace plane block，ESPB），能对患者术中疼痛进行缓解，有效维持生命体征平稳。因此，本次研究对ESPB对脊柱侧弯矫形术的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年3月荆州市第二人民医院收治的127例脊柱侧弯矫形术患者作为研究对象。纳入标准：具有脊柱侧弯矫形术手术指征；无手术麻醉药物禁忌证。排除标准：严重慢性疾病、肾功能不全、肝功能不全；精神心理疾病。根据随机抽签将其分为观察组（63例）及对照组（64例）。观察组：年龄21～60岁，平均（40.16±6.21）岁；男33例，女30例。对照组：年龄21～61岁，平均（41.27±6.17）岁；男34例，女30例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取全身麻醉，患者不进行阻滞直接实施全身麻醉，麻醉诱导均采用0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203652），1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚中 /长链脂肪乳注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20213604），0.5～1.0 mg/kg 罗库溴铵（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20213909），患者采用气管插管机械通气，麻醉维持采用4 mg/（kg·h）丙泊酚和18 μg/（kg·h）瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315），维持BIS值40～60，给予患者血管活性药物对HR和SBP正常波动幅度进行维持。

观察组采取ESPB联合全身麻醉，患者入室后建立外周静脉通路输液，进行常规监测和面罩吸氧，取俯卧位，采用便携式超声，进行双侧L4水平ESPB，超声探头置于旁矢状位扫描，根据患者髂骨图像对L5横突进行定位，向头侧缓慢地将探头移动直至可见L4横突及竖脊肌，采取平面内穿刺方式，从头侧向患者尾侧进针，针尖到达患者L4横突及竖脊肌间，待回抽无血后，将罗哌卡因注射液（瑞阳制药有限公司，国药准字H20183151）0.4% 20 ml缓慢推注，注药后20 min内对于感觉阻滞平面采用针刺痛觉评估法进行监测。之后进行全身麻醉，麻醉诱导和麻醉维持方案同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）时间指标：比较两组术中唤醒时间（术中停止输注丙泊酚5 min时到患者能听清指令，并根据指令活动足趾时间）、言语应答时间、自主呼吸恢复时间。（2）唤醒质量：比较两组唤醒质量评级。唤醒质量评级分为，Ⅰ级：患者听到呼唤然后苏醒，根据指令对四肢进行活动；Ⅱ级：患者突然的清醒，不自主活动；Ⅲ级：患者突然清醒，躯干伴有剧烈运动，需要按压才不会影响气管导管和内固定导管。（3）VAS评分：比较两组麻醉前，麻醉后12、24、48 h VAS 评分。0 分表示无痛；0～3 分表示轻微疼痛，患者可承受；4～6分表示患者能明显感受到疼痛，且无法入眠；7～10分表示疼痛剧烈，无法承受。（4）血流动力学：比较两组术前（T0）、麻醉后3 min（T1）、唤醒前 1 min（T2）、唤醒后 3 min（T3）SpO2、心率及MAP。（5）躁动率：比较两组术后6、12、24 h躁动率。患者出现抗医嘱行为，以不配合、躁动不安作为判定标准。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或广义方程分析，计量资料以（±s）表示，组内对比采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，VAS评分、血流动力学指标运用重复测量方差分析，事后两两比较选用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组时间指标比较

两组唤醒时间、言语应答时间、自主呼吸恢复时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组时间指标比较[min，（±s）]

表1 两组时间指标比较[min，（±s）]

组别 唤醒时间 言语应答时间 自主呼吸恢复时间观察组（n=63） 8.45±0.52 10.69±3.65 3.36±0.28对照组（n=64） 8.63±0.81 10.71±2.53 3.42±0.59 t值 1.488 0.036 0.730 P值 0.139 0.971 0.467

2.2 两组唤醒质量比较

观察组唤醒质量Ⅰ级占比高于对照组，Ⅲ级占比低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组唤醒质量比较[例（%）]

2.3 两组VAS评分比较

两组VAS评分的主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组麻醉前VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组麻醉后 12、24、48 h 的 VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

注：F组间=8.415，P组间＜0.001；F时点=21.325，P时点＜0.001；F组间·时点=415.236，P组间·时点＜0.001。*与本组麻醉前比较，P＜0.05；#与本组麻醉后12 h比较，P＜0.05；△与本组麻醉后24 h比较，P＜0.05；▽与对照组同时间点比较，P＜0.05。

组别 麻醉前 麻醉后12 h 麻醉后24 h 麻醉后48 h观察组（n=63） 4.51±1.16 2.45±0.44*▽ 1.38±0.13*#▽ 0.71±0.08*#△▽对照组（n=64） 4.49±1.22 3.78±0.25* 2.47±0.22*# 1.66±0.22*#△

2.4 两组血流动力学比较

两组SpO2、MAP、心率主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组T0SpO2、MAP、心率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），T1、T2、T3，两组 SpO2、MAP、心率与T0比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组T1、T2、T3SpO2均高于对照组，MAP、心率均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血流动力学比较（±s）

表4 两组血流动力学比较（±s）

注：SpO2：F组间=10.325，P组间＜0.001；F时点=84.365，P时点＜0.001；F组间·时点=656.354，P组间·时点＜0.001。MAP：F组间=11.102，P组间＜0.001；F时点=68.132，P时点＜0.001；F组间·时点=784.442，P组间·时点＜0.001。心率：F组间=9.254，P组间＜0.001；F时点=38.456，P时点＜0.001；F组间·时点=512.324，P组间·时点＜0.001。*与本组T0比较，P＜0.05；#与本组T1比较，P＜0.05；△与本组T2比较，P＜0.05；▽与对照组同时间点比较，P＜0.05。

组别 时间 SpO2（%） MAP（mmHg） 心率（次/min）观察组（n=63） T0 98.21±0.22 82.85±3.44 78.51±3.22 T1 96.42±0.33*▽ 74.12±2.52*▽ 70.32±2.25*▽T2 97.67±0.42*#▽ 77.64±2.33*#▽ 73.35±2.43*#▽T3 98.54±0.27*#△▽ 79.58±2.52*#△▽ 75.79±3.87*#△▽对照组（n=64） T0 98.64±0.19 82.62±3.51 78.43±3.31 T1 95.15±0.11* 76.45±2.31* 74.26±1.32*T2 96.26±0.31*# 80.35±2.21*# 75.63±2.21*#T3 97.22±0.14*#△ 81.36±2.41*#△ 77.85±3.31*#△

2.5 两组躁动率比较

广义估计方程分析：Waldχ2=8.011，P=0.005。观察组术后6、12、24 h的躁动率均低于对照组（χ2=6.785、5.742、5.124，P=0.009、0.017、0.024），见表5、表6。

表5 两组躁动率比较[例（%）]

表6 两组躁动率广义方程参数估计值

3 讨论

研究显示，唤醒试验为判断患者在手术过程中脊髓损伤的金标准[3]。多数患者在唤醒过程中由于多种因素影响，容易导致呛咳、躁动等并发症发生[4]。在脊柱侧弯矫形术中唤醒试验过程中，采取一项有效的麻醉方式较为重要。胸腰椎脊柱侧弯矫形手术过程中采用罗哌卡因，能满足时效需求，罗哌卡因应用在ESPB，取得显著效果[5]。其具有安全性高等特点，在ESPB过程中，采用可视化超声技术对穿刺针进针方向进行引导，能利于局麻药准确注入患者竖脊肌，阻滞范围能覆盖患者整个手术区域，减少术后感染风险[6-7]。

在本次研究中，两组唤醒时间、言语应答时间、自主呼吸恢复时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但观察组唤醒质量Ⅰ级占比高于对照组，Ⅲ级占比低于对照组（P＜0.05）。主要是采用ESPB，减少出血量，从而显著提高患者的唤醒质量[8]。观察组麻醉后12、24、48 h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。竖脊肌与横突相邻，在竖脊肌深面和横突间隙注射局麻药物能阻滞脊神经后支，罗哌卡因对中枢神经和心肌毒性作用较轻，应用在ESPB过程中，具有显著镇痛效果，能减轻患者疼痛感[9]。从而降低 VAS评分。观察组 T1、T2、T3SpO2均高于对照组，MAP、心率均低于对照组（P＜0.05）。是由于采用ESPB，能减少患者手术过程中麻醉药物的用量，从而能减轻手术过程中血流动力学波动，对术中应激反应进行抑制，维持血流动力学稳定[10]。观察组术后6、12、24 h的躁动率均低于对照组（P＜0.05）。麻醉药物的残余作用、特殊体位、导尿管刺激、气管插管等影响，均容易导致患者在唤醒过程中发生呛咳、躁动，从而影响唤醒试验[11]。在以往研究中主要注重于全麻药物配比，由于药物个体差异大，导致效果不确切，而采用ESPB，有效缓解术中疼痛感，改善患者不适情况，从而降低术后躁动率[12-14]。

综上所述，采用ESPB，能显著提高脊柱侧弯矫形术中唤醒试验质量，取得显著效果，减轻疼痛，稳定血流动力学，减少术后躁动，但是本研究为单中心、小样本研究，有待多中心、大样本研究进一步论证。