无菌敷贴裁剪后横向加压粘贴在唇腭裂手术经口气管导管固定患儿中的应用

莫凯欣 陈婧 杨晖

先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，危害口腔颌面部器官的形态或功能，造成外观容貌的缺陷，妨碍患儿吮乳，严重影响其营养及发音，手术是治疗唇腭裂畸形的唯一方法[1]。患儿咽喉部直径小，气管插管过程中易造成损伤，引起出血及喉头水肿等严重并发症[2]，经鼻腔插管遮挡手术野，妨碍手术操作，因此我院唇腭裂手术均采用经口气管插管静吸复合麻醉，通过气管插管维持有效通气。有文献[3-5]指出，经口气管插管发生气管插管非计划性拔管的风险是经鼻气管插管的2.13倍，这主要与经口插管对患儿咽喉部刺激大、不易固定等有关。婴幼儿皮肤薄嫩、体质敏感、局部透气性差[6-7]，使用气管插管、鼻饲管等需固定的管道均为造成婴幼儿皮肤损伤的潜在危险因素[8]。除此之外，全麻手术要求禁饮、禁食，消耗的水分和热量无法及时补充，造成周围环境欠佳，会进一步加重发生皮肤损伤的风险[9]。因此，本研究探讨无菌敷贴对导管固定处皮肤的保护作用及对气管导管的固定作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1—12月在我科行唇腭裂手术的患儿90例为研究对象。纳入条件：术前诊断为唇腭裂；年龄≤1岁；行择期唇腭裂手术治疗；家长知情并同意。排除条件：极度瘦弱，患有其他严重疾病；皮肤易过敏；同时参加其他临床试验；研究期间无法保证配合。90例患儿月龄3～11个月，两组性别、年龄、诊断、手术时长比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过四川大学华西口腔医院伦理委员会的批准（WCHSIRBOT-2019-124），所有患儿家长对研究内容及过程知情并同意。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2 气管插管固定方法

1.2.1 对照组 采用传统固定方法，将医用网纹易撕胶带制备为长约10～15 cm、7～10 cm的胶带各1条。插管成功后，由麻醉医生将较长的胶带从气管导管下方向上交叉蝶形缠绕气管导管粘贴于患儿颏部皮肤，较短一根横向贴在上一根胶带上方，向下加压固定。

1.2.2 观察组 由麻醉医生和巡回护士共同完成。巡回护士提前将无菌敷贴裁剪为宽2～3 cm、长5～10 cm的长条。插管成功后，麻醉医生固定气管导管，确定气管导管外露距离，巡回护士将无菌敷贴横向贴于气管导管上方，捏合气管导管两侧无菌敷贴，避免两者间遗留空隙，再将无菌敷贴粘贴于导管两侧皮肤，并褪去无菌敷贴外层薄膜，使敷芯与气管导管紧密贴合，见图1，2。

图1 无菌敷贴横向加压粘贴固定气管导管（正面）

图2 无菌敷贴横向加压粘贴固定气管导管（侧面）

1.3 观察指标

（1）面部皮肤评价标准[10]： 根据面部皮肤受损的严重程度和侵害的深度，分为以下5期：0期完全正常肤色，I期淤血红润期，II期炎性浸润期，Ⅲ期浅度溃疡期，Ⅳ期坏死溃疡期。

（2）评价气管导管移位指标：气管插管有无移位[11]的判断依据：①完全无上下移位；②轻度移位：上下移位0.5 cm；③中度移位：上下移位0.5～1.0 cm，未引起脱管或导管下滑影响左肺通气；④重度移位：上下＞l cm，引起脱管或导管滑入右侧支气管，影响左肺通气。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿导管固定处面部皮肤I期损伤发生率比较

两组患儿导管固定处面部皮肤损伤程度均仅在I期，未发展至II期及以上。观察组导管固定处面部皮肤I期损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿面部皮肤I期损伤发生率比较

2.2 两组无气囊导管咽腔纱布填塞率、气管导管移位发生率比较

两组无气囊导管咽腔纱布填塞率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；取出咽腔填塞纱布时改变气管插管深浅度，两组患儿导管移位程度均为轻度移位，未造成严重后果，观察组气管移位发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组咽腔纱布填塞、气管导管移位发生率比较

3 讨论

机械通气过程中，对气管导管进行固定是为了防止其意外滑出，造成导管移位而损伤咽喉及气管，反复插管既增加患儿痛苦，又会增加感染机会。小儿对缺氧的耐受程度较差[12]，气管插管非计划性拔管一旦发生，可引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症。当患儿意识恢复后，由于各种原因引起躁动，患儿咬破导管、口腔黏膜破损的现象较为常见[13]。唇裂患儿3～6月龄同时达到以下条件可进行手术：体质量＞5 kg；血红蛋白＞100 g/L;白细胞＜1.2×109/L；不患有影响手术及麻醉的重要脏器病变，且近2周内无发热、上呼吸道感染和腹泻者。腭裂患儿手术时间尽可能在9～12月龄完成腭裂修复术，实际手术时机的选择可根据裂隙宽度、术后暴露骨面范围、麻醉复苏条件进行适当调整[1]。

临床上气管导管有多种固定方法，运用于口腔颌面部手术中存在遮挡手术野、固定不良、遗留消毒死角等弊端[14]。伴随手术器械的逐渐丰富和医生治疗技艺的不断提高，腭裂患儿手术的成功率得到了提高。在腭裂手术中，体位的摆放是造成气管导管移位的重要因素之一，腭裂患儿与常规手术床无法有效适配，需通过使用非常规体位垫来进行体位的摆放，容易出现两大弊端：无法确保患儿处在正确的手术体位；无法全面对患儿的肢体进行安全固定。为充分暴露手术视野，腭裂手术患儿呈仰卧位，头向后仰，头部与肩部呈60°[15]，此体位对气管导管拉扯较明显。适用于婴幼儿的导管一般为无套囊气管导管，术中为防止血液下渗、麻醉药物外泄，需填塞咽腔纱布进行阻隔，而填塞咽腔纱布为气管导管移位又一重要因素，在传统固定方式下，填塞咽腔后导管均会出现深浅改变，通过此次试验数据表明，改良无菌敷贴固定方法有效可靠，观察组32例患儿填塞咽腔纱布，气管导管均无深浅改变，说明无菌敷贴裁剪后用于固定气管导管，对气管导管固定效果较好。

医用网纹易撕胶带自带透气孔，消毒后消毒液残留，无法保证消毒效果，且消毒液与胶带粘贴面接触，降低胶带粘贴效果，导致导管固定效果差。在腭裂手术中常规使用腭裂开口器，压舌板暴露手术视野的同时给气管导管形成一个向下的压力，若身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧、低氧、营养缺乏，极易致使皮肤失去正常功能而引起组织破损和坏死[6]。医用网纹易撕胶带材质较厚、硬，传统交叉蝶形缠绕增加压舌板形成的压力，无菌敷贴敷芯为一层薄膜，固定方式为均匀平铺，无压力增加，有效减少皮肤损伤的发生。医用网纹易撕胶带使用过程中，常需增加气管导管对患儿皮肤压力来进行拉扯固定，此方法易使患儿皮肤形成褶皱，产生褶痕，加重皮肤损伤。医用网纹易撕胶带术后常在患儿皮肤表面残留下胶性成分，如果患儿面部没有进行及时的清理，胶性成分会吸附灰尘和汗液等形成胶布痕迹[16]，影响患儿面部清洁度。本研究通过对比试验发现，医用网纹易撕胶带粘胶较黏稠，术后拔管时胶带易拉扯患儿衣物，影响麻醉医生拔管；无菌敷贴使用后敷芯会蜷缩成一团且不留痕迹，易毁形的特质，便于术后护理。

4 研究的优点与启示

本次研究基于临床，着力于改进临床工作现状，提高患儿舒适度、患儿家长满意度、医护人员工作效率，最大程度地保障患儿安全。研究方法采取对照试验，可信度高，按照组间基本特征具有可比性的原则将研究对象分为观察组和对照组，提高了可比性，能较好地控制研究中的偏倚和混杂。本次研究为前瞻性研究，观察指标事先设计，结局变量和测量方法事先规定，最大限度地控制了干扰因素对结果的影响，通过跟踪每一个对象的变化过程和结局，来和对照组进行比较，最终论证强度高，可以清晰看出不同导管固定方式的利弊，并对其优劣势进行了概括性陈述，实践得出最优方法，所得到的结论比较客观可靠。此次研究对象为唇腭裂手术患儿，由于伦理原因，很难做到完全随机分组，受筛选条件限制，考虑研究的针对性，不包含1周岁以上患儿，临床数据有限，对象单一，未考虑儿童及成人的实际情况，以至会不同程度地影响试验结果推论。且婴幼儿手术时长、住院时长相对较短，因此依从性及跟踪调查不易齐全，影响试验效果的评价，因个体差异，不能全面展示无菌敷贴对皮肤的保护作用及良好的固定作用。

5 小结

气管插管是一种常见的人工通气措施，较其他麻醉方法，气管插管有更方便及安全的气道管理，能保证麻醉期间呼吸循环的平稳控制，同时也存在更多风险，对气管导管进行安全固定能保障人工气道的有效通气，避免气管插管移位，避免损伤给患儿带来的不适或造成严重并发症，因此，改良的气管导管固定方法对于保障患儿的生命安全，降低麻醉风险有着十分重要的意义。口腔类疾病全麻手术经口气管插管气管导管传统的固定方法在外力作用下导管容易发生移动，一般包括呼吸机送气时的推力、医务人员操作时不当的牵拉，以及患儿烦躁活动时的拉扯动作[17]。相对医用网纹易撕胶带，无菌敷贴广泛应用于临床，可根据需要裁剪成不同大小，应用于颌面部手术病人眼睛保护膜、手术切口贴膜，也可用于静脉留置输液管道的固定[18-19]，亦是用于唇腭裂手术患儿气管导管固定的潜在优选材料。使用无菌敷贴进行气管导管固定，临床使用方便，操作程序简单，医护配合度高，导管固定效果可靠，护士易掌握，在保障患儿安全的基础上，能有效降低气管导管固定处局部皮肤损伤发生率，有助于提高患儿家长对护理工作的满意度。对于已发生的皮肤损伤，术后应及时给予相应的护理措施，促进面部微环境改善，使患儿受损皮肤尽快恢复，从而取得良好美观效果，也增加患儿的舒适度[20]。