改良食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育对肾病腹膜透析患者营养状况的影响

张静 郭文杰 田素革 张丽娜 曲哲 顾玥 郑艳平

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病肾脏替代治疗的方法之一[1]，具有时间空间约束小、保护残余肾功能及患者可居家自行透析等优点[2-3]，被越来越多患者所接受。全国透析登记系统数据显示,我国PD患者在2018年底已超过86 000例[4]。营养不良是指机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失,从而引起体内蛋白质和能量储备下降,不能满足机体的代谢需求,进而引起的一种营养缺乏状态等[5]。据报道[6-7]，PD患者营养不良的发生率为30%～85%,与患者的预后密切相关[8],因此改善PD患者营养状况是肾内科医护人员面临的迫切任务之一[9-10]。饮食营养成分摄入不足被认为是PD患者营养不良发生的主要原因[11],PD患者饮食营养成分计算方法包括细算法和估算法,细算法采用《中国食物成分表》[12]计算PD患者饮食营养成分（蛋白质量、热量、钠、钾、磷等）摄入量,虽然可以准确计算饮食营养成分,但是该方法费时费力,难以在门诊和患者中应用。粗算法采用中国肾病食物交换份法计算饮食摄入,该方法将常见食物按照来源、性质划分成不同类别,是估算3 d饮食日记热量和蛋白质摄入量的常用方法,但该方法的食物分类比较粗略,评估饮食摄入量的准确性较差。改良肾病食物交换份法是在中国肾病食物交换份法的基础上,将食物种类适当细化,是一种简便且准确性好的饮食快速估算方法[13],目前在临床尚未发现应用。研究表明,饮食指导是改善患者营养状况行之有效的基本措施[14-15],常规饮食指导以口头、文字及图片等形式为主,效果欠佳。烹饪实践教育是一种新兴领域,旨在改变营养教育范式,提高患者健康营养依从性[16],其在2型糖尿病病患者中已有应用,且改善了患者血糖控制状况[17]。鉴于此,本研究采用改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育对PD患者进行饮食指导,以期改善PD患者营养状况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1—9月河南省某三级甲等医院肾内科病区收治的267例PD患者为研究对象。纳入条件: 诊断为终末期肾脏病;规律持续非卧床腹膜透析治疗≥3个月；年龄18～65岁，病情稳定,神志清楚,具有一定的理解表达能力; 家庭主要成员是家中实际掌握烹饪的成员,非文盲,意识清楚,语言表达清楚,能理解并掌握营养师指导的常规烹饪内容; 自愿参与本研究,并签署知情同意书。排除条件:合并高分解代谢状态、严重消耗性并发症;不能定期参加随访;同时接受其他肾脏替代治疗方式或营养干预。按照组间基本特征具有可比性的原则分为A、B、C 3组。A组82例,B组90例,C组95例。干预过程中A组失访4例,资料搜集不完整者27例;B组失访2例,资料搜集不完整者38例;C组失访5例,资料搜集不完整者37例。最终纳入统计分析的患者154例，其中A组51例，B组50例,C组53例,3组患者在性别、年龄、婚姻状况、PD龄、文化程度、在职情况、家庭月收入、原发疾病等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准，批准号：（2020）伦理第（32号）。

表1 3组患者一般资料比较

续表

1.2 干预方法

本研究分别对3组患者进行饮食干预,A组采用PD常规饮食指导,B组在A组的基础上采用改良肾病食物交换份法饮食指导,C组在B组的基础上采用家庭主要成员烹饪实践教育饮食指导,干预时长均为3个月。

1.2.1 A组干预方法 采用PD常规饮食指导。PD患者入院后,住院期间营养师对患者和家属进行口头饮食健康教育,教育内容包括:每日适宜摄入蛋白质、热量、盐及液体量,需避免摄入的食物种类;如何利用小型食物秤、带刻度的水杯进行固体食物、液体食物的称量;如何进行3 d饮食日记记录（包括2个工作日和1个休息日）。出院前PD护士和营养师对患者或家属进行考核,以确保患者或家属能够准确记录3 d饮食日记。出院后,患者每月记录1次3 d饮食日记,并把记录结果通过微信发送给营养师和PD护士,由营养师和PD护士根据患者3 d饮食记录,将食物按照中国肾病食物交换份法进行快速归类,逐类录入依据中国肾病食物交换份法制作的饮食计算软件计算患者摄入蛋白质量和热量,作为患者饮食指导和膳食调整的依据。患者日常疑问可以通过微信群咨询PD护师和营养师。

1.2.2 B组干预方法 采用改良肾病食物交换份法饮食指导。营养师和PD护士培训患者和家庭主要成员将3 d饮食日记记录的食物种类按照改良肾病食物交换法食物种类进行归类,并逐类录入依据改良肾病食物交换份法制作的饮食计算软件计算食物热量和蛋白质量,据此调整患者饮食。调整原则是满足目标蛋白需求,每日蛋白质摄入量维持在0.8～1.0 g/kg标准体质量,热量摄入每日维持在125.5～146.4 kJ/kg标准体质量[14-15],若饮食摄入量满足目标蛋白需求,但所提供的热量不足,则以淀粉类和油脂类食物补充。标准体质量参考国际推荐适用于东方人的计算方法[18-19]:（男性）标准体质量=[ 身高（cm）-100]×0.9（kg）;（女性）标准体质量=[ 身高（cm）-100]×0.9（kg）-2.5（kg）。出院前营养师和PD护士对患者或家属进行考核,以确保患者或家属能够居家估算日常蛋白质和热量摄入,进行自我饮食调整。出院后,患者每周记录1次3 d饮食日记,据此按照改良肾病食物交换份法记录1次食物分类及记录1次蛋白质量和热量摄入,另外患者每月1次将3 d饮食日记记录、食物分类记录及蛋白质量和热量摄入记录通过微信发送给营养师和PD护士,由营养师和PD护士利用依据改良肾病食物交换份法制作的饮食计算软件核查3 d饮食日记食物分类、蛋白质量和热量摄入记录是否正确,根据记录发现患者存在的饮食管理问题,并进行指导,其他干预方案与A组相同。

1.2.3 C组干预方法 采用改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育饮食指导,即在B组的基础上,采用家庭主要成员烹饪实践教育饮食指导。在患者住院期间由我院1名营养师制订培训方案,在院内营养教学厨房向患者及家庭主要成员进行烹饪实践教育,患者出院前接受烹饪实践授课至少1次。具体内容包括:①现场向患者和家庭主要成员讲解日常需低盐低脂饮食,每人每天不超过5 g盐[20],尽量避免摄入动物脂肪。此外利用小型秤,利用实物现场称量出5 g盐,同时按照改良肾病食物交换份法食物分类将日常各类食物进行归类,并将归类后的食物进行称量,计算出食物蛋白量和热量;②营养师利用食物向患者及家庭主要成员展示日常生活中PD患者适宜食物（低盐、含优质蛋白等）和禁忌食物（高磷、高钾等）;③营养师向患者及家庭主要成员现场展示利用日常生活中的食物烹饪出美味且适宜PD患者摄入的食物，如全素类（黑木耳炒山药）、半荤半素类（肉末烧冬瓜）、全荤类（炖鸡肉）等;④将制作的具有代表性的烹饪视频,通过微信群发送给患者和家庭主要成员,同时以通俗易懂的方式,制订成烹饪实用手册,发放给患者和家属;⑤在微信群,每日推送1次一日健康食谱给PD患者和家庭主要成员。

1.3 观察指标

由PD护士在患者入院时和出院3个月后搜集相关观察指标资料，观察指标如下。

（1）饮食行为:利用3 d饮食日记评估患者饮食行为。将患者入组时和干预3个月后的3 d饮食日记中记录的食物及重量逐条输入依据《中国食物成分表》制作的饮食计算软件,准确计算各类营养成分摄入量。PD患者日常热量摄入除了来源于食物,部分还来源PD液葡萄糖吸收产生。PD液葡萄糖吸收产生的热量根据患者PD液糖计算得到。如患者每日PD方案为1.5% 2 L×2袋+2.5% 2 L×1袋,则该患者每日PD液葡萄糖吸收产生的热量为（1.5×2000/100×2+2.5×2000/100）×16.74=1841.84 kJ,总热量=饮食热量+PD液葡萄糖吸收产生的热量[21]。

（2）营养相关实验室指标:检测所有患者干预前及干预3个月后的血红蛋白、血清白蛋白、血钾、血钙、血磷等指标。

（3）营养状况评估: 改良主观全面营养评价表（Modi6ed Quantitative SubjectiVe G10bal Assessment of Nutrition,MQSGN）[22]，主要从7个方面对MHD患者进行营养评估，包括体质量改变、胃肠道症状、饮食改变、合并症、生理功能改变、肌肉消耗和皮下脂肪,采用Likert 5级评分法。“1～5分”为“正常至严重”，总分为7～35分,其中≤10分为营养正常，11～20分为轻中度营养不良，21～35分为重度营养不良。分值越高,患者营养状况越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计学处理, 计量资料采用“均数±标准差”表示,多组间均数比较采用单因素方差分析,两两比较采用Bonferroni-t检验;计数资料计算百分率,组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者3 d饮食日记计算结果比较

干预前，3组3 d饮食日记计算结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后,3组间蛋白质、钠、钾、磷摄入量比较差异有统计学意义；两两比较显示,C组和B组较A组蛋白质摄入量增加,且C组蛋白摄入量高于B组,差异有统计学意义（P＜0.05）,C组较A组和B组钠、钾、磷摄入量减少,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 3组患者3d饮食日记计算结果比较

2.2 3组患者营养相关实验室指标比较

干预前3组患者血常规及血生化检查结果比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后,3组间血清白蛋白和血磷比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示,B组血清白蛋白高于A组,C组血清白蛋白高于A组和B组,差异有统计学意义（P＜0.05）,C组血磷低于A组和B组,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表3。

表3 3组患者营养相关实验室指标的比较

2.3 3组患者营养状况比较

3组患者干预前营养状况比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后,3组间营养状况比较,差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较显示,B组营养不良发生率低于A组,但差异无统计学意义（P＞0.05），C组营养不良发生率低于A组和B组（P＜0.05）,见表4。

表4 3组患者营养状况比较

3 讨论

3.1 改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育可促使PD患者形成良好的饮食行为

PD患者的饮食行为与其营养状态、电解质控制、容量状态等紧密相关[23-25],因此对PD患者的营养管理中,医护人员需采取措施促使患者维持良好的饮食行为。表2结果显示,干预3个月后,3 d饮食日记计算结果显示改良肾病食物交换份法组较常规饮食指导组蛋白质摄入量增加 ,提示改良肾病交换份法饮食指导较常规饮食指导可以改善患者饮食行为。这可能主要与改良肾病食物交换份法可以使患者量化自我日常饮食中摄入的蛋白质量,可以帮助患者自我监督,使其科学调整饮食有关。进一步将改良肾病食物交换份法与家庭主要成员烹饪实践教育相结合进行饮食指导发现,改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育组蛋白质摄入量高于改良肾病食物交换份法组,且钠、钾、磷摄入量低于改良肾病食物交换份法组和常规饮食指导组,提示改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育可以更有效改善患者饮食行为。其一可能是因为营养师在进行烹饪实践教育的过程中,会向患者和家属展示如何做出丰富多样、美味、适宜患者摄入的食物,这一方面可增强患者食欲,减少尿毒症所致的食物减退、消化功能障碍对患者营养状态的负面影响；另一方面可使患者在饮食方面有更多的选择,提高患者自我饮食掌控感,利于患者长期坚持健康的饮食行为。其二可能是因为家庭主要成员烹饪实践教育通过具体且形象的演示可以促使患者和家属在实践教学中认识、掌握更多饮食烹饪方法,增加了患者和家属居家烹饪兴趣及饮食管理积极性,增强了患者及家属饮食管理参与度,大大提高了其饮食管理依从性,这与施赵维等[26]观点相似。

3.2 改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育可改善PD患者营养相关实验室指标

研究表明，PD患者存在高钾血症、高磷血症、贫血、营养不良等并发症,严重影响患者透析充分性[27-30]。透析不充分可促使营养不良发生,而营养不良又反过来进一步影响透析的充分性,二者形成恶性循环,是导致PD患者并发症和死亡等不良转归的重要因素[31]。改善透析患者相关实验室指标可以降低并发症的发生率、改善营养状况,提高患者生存质量[32],因此改善PD患者相关实验室指标非常重要。表3结果显示,改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育改善了PD患者的部分实验室指标。干预3个月后,改良肾病食物交换份法组血清白蛋白水平高于常规饮食指导组,改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育血清白蛋白水平高于改良肾病食物交换份法组和常规饮食指导组,其血磷水平低于改良肾病食物交换份法组和常规饮食指导组。3组血红蛋白、血钙、血钾水平比较差异无统计学意义 。可能由于干预时间尚短,一些指标的代谢周期相对较长,如血红蛋白的代谢周期为100～120 d,致使结局指标变化不明显。

3.3 改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育可改善PD患者营养状况

研究表明，营养不良导致的免疫功能和体力活动能力下降,与各种感染和非感染并发症密切相关,是透析患者病死率升高的独立影响因素,患者营养状态与生存质量密切相关,改善患者营养状态,可提高患者生存质量[33]。因此改善患者营养状态是重要课题。表4结果显示，干预3个月后,改良肾病食物交换份法营养正常比例与常规饮食指导组比较,差异无统计学意义。这可能与干预时长较短,致使结局指标变化不明显有关。改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育组营养正常比例高于改良肾病食物交换份法组和常规饮食指导组,说明改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育可更有效改善PD患者营养状况。究其原因其一可能与患者饮食行为改变,膳食摄入改变有关；其二可能是因为随着患者饮食管理积极性提高,患者疾病管理积极性无形中也得到了提高,病情有所好转有关，如炎症得到控制、透析充分性得到提高等；其三可能是因为改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育组相对常规饮食指导组和改良肾病食物交换份法组PD患者居家治疗期间可更频繁接收医护人员主动提供的饮食指导和监督。因为在研究期间,改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育组PD护士在微信群每日发送饮食食谱,不仅可给予患者科学的饮食参考,另外可持续提醒患者做好饮食管理。综上所述,本研究将改良肾病食物交换份法联合家庭主要成员烹饪实践教育应用到PD患者的饮食指导中,有利于患者形成良好的饮食行为,改善患者营养状况。但本研究也存在一定的局限性。首先本研究时间有限,样本量较小,研究结论仍需加大样本量进行进一步验证。其次腹膜透析患者营养状况受多因素影响,除了与膳食摄入有关,还与炎症、透析充分性、容量负荷、残余肾功能等有关,本研究通过饮食干预,可改善患者营养状况,降低营养不良发生率,但仍然有相当比例患者的营养状况不能得到改善,这也提示在今后研究中要重视评估、分析患者营养不良的原因,采取个性化干预,以期有效改善患者营养状况,提高患者生存质量。