内囊预警综合征患者进展为急性脑梗死的危险因素分析*

田广平，邹宁，马颖，孙鹏

(1.秦皇岛市第二医院 神经内科，河北 秦皇岛 066600；2.唐山工人医院 神经内科，河北 唐山 063003)

内囊预警综合征(capsule warning syndrome，CWS)为短暂性脑缺血发作的一个亚型，短期内进展为脑梗死的风险较高，可增加死亡及预后不良风险[1]。目前对CWS的发病及进展机制尚未完全明确，临床治疗研究报道较少，缺乏有效的干预措施，增加了患者的致残率和社会负担[2]。分析CWS的临床特点，探究CWS进展为急性脑梗死现状及影响因素，可有助于对疾病进行风险评估、制定有效的预防治疗方案，降低患者发生脑梗死几率。既往研究显示，CWS发展为急性脑梗死的影响因素包括患者病理特征、生理状况等，但都尚未定论[3]。基于此，本研究选择CWS患者100例作为研究对象，分析由CWS进展为急性脑梗死的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—2021年12月神经内科收治的CWS患者100例，根据颅脑扩散加权成像是否存在新发急性脑梗死病灶，分为合订急性脑梗死组(n=58)和单纯CWS组(n=42)。纳入标准：符合Donnan等[4]提出的CWS相关诊断标准，24 h内发生无皮层受累表现的单纯感觉和或运动障碍≥3次，均累及面部、上肢或者下肢中的2个或以上部位者；颅脑扩散加权成像影像学检查结果完整者；年龄>18周岁者；CWS发病后一周内入院检查者。排除标准：合并颅内出血者，合并恶病质者，合并凝血功能障碍者，合并颅内动脉瘤、动静脉畸形者，合并认知功能障碍疾病、无法配合治疗者，合并免疫功能障碍、肝肾功能衰竭、严重感染、重度营养不良者，合并脑部占位性病变者，同期接受其他研究者等。

1.2 研究方法

1.2.1颅脑扩散加权成像影像学检查 采用德国西门子股份公司Siemens Magnetom Avanto 1.5T磁共振扫描仪进行颅脑电子计算机断层扫描检查，扫描范围包括听眶线至颅顶，检查序列包括：自旋回波序列或快速自旋回波序列、横断面及矢面T加权成像、T加权成像、颅脑扩散加权成像。以T加权成像、颅脑扩散加权成像为依据，由经验丰富的神经内科医生及影像科医生共同判定有无位于内囊的新发急性梗死灶[5]。

1.2.2临床资料收集 利用电子病历系统及问卷调查收集合并急性脑梗死组和单纯CWS组一般资料，包括性别、年龄、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、吸烟史(一生中连续或累积吸烟6个月)、饮酒史(男性饮酒>20 g/次、女性饮酒>10 g/次，饮酒≥2次/周，时间≥1年)、动脉粥样硬化、脑白质脱髓鞘、感觉和(或)运动障碍发作次数及持续时间(简称发作次数及持续时间)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。

1.2.3血液学指标 抽取研究对象入院次日空腹外周静血5 mL，3 000 r/min离心10 min分离血清，检测胱抑素C(cystatin C，CysC)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein。hs-CRP)、尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、血糖(fasting plasma glucose，FPG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。采用葡萄糖氧化酶法检测血清FPG水平，试剂盒购自艾康生物技术(杭州)有限公司；通过AU5811型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)检测血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平；通过酶联免疫吸附试验检测血清UA、hs-CRP、CysC水平，试剂盒购自踏石生物科技(苏州)有限公司。

1.2.4危险因素分析 通过单因素分析比较两组患者一般资料，对有差异指标采用多因素logistic回归分析，根据CWS患者进展为急性脑梗死的危险因素并建立风险预测模型。采用概率Logistic(P)绘制预测CWS进展为急性脑梗死的绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，获取曲线下的面积(area under curve，AUC)、95%置信区间(95%CI)、敏感度、特异度，联合预测实施logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(P)，将其作为独立检验变量；评估风险预测模型对CWS患者进展为急性脑梗死预测价值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 CWS进展为急性脑梗死影像学分析

100例CWS患者，根据颅脑扩散加权成像结果，进展为急性脑梗死58例，CWS患者进展为急性脑梗死率为58.00%。CWS进展为脑梗死的影像学可见DWI序列显示右侧内囊后肢高信号(箭头所示)提示脑梗死(图1A)，而单一的CWS患者脑梗死的影像学DWI序列中未见高信号(图1B)。

图1 CWS进展及未进展为脑梗死的影像学表现

2.2 CWS患者进展为急性脑梗死的单因素分析

结果显示，合并急性脑梗死组患者的年龄、FPG水平、发作次数高于单纯CWS组，脑白质脱髓鞘比例高于单纯CWS组组(P<0.05)。见表1。

表1 CWS患者进展为急性脑梗死的单因素分析

2.3 CWS患者进展为急性脑梗死的多因素分析

以单因素分析具有统计学意义的因素作为自变量(表2)，CWS患者进展为急性脑梗死的因素作为因变量，多因素logistic分析结果显示，年龄升高、FPG水平升高、发作次数、合并脑白质脱髓鞘为CWS患者进展为急性脑梗死的危险因素(OR=1.366、3.19、3.322、3.251，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 CWS患者进展为急性脑梗死的多因素logistic分析

2.4 预测CWS进展模型建立

将年龄、FPG水平、发作次数、合并脑白质脱髓鞘等上述危险因素纳入logistic回归分析，根据变量回归系数表建立回归方程模型，统计学软件SPSS 22.0处理数据结果，建立预测进展模型为logistic(P)=-12.343+年龄×0.312+FPG×1.160+发作次数×1.200+合并脑白质脱髓鞘×1.179。

2.5 模型预测价值

用logistic回归模型统计分析数据得到CWS进展为急性脑梗死的预测概率logit(P)。按照预测概率logistic(P)绘制预测CWS进展为急性脑梗死的ROC曲线，当logit(p)>11.01时，AUC=0.859，95%CI为0.731～0.941，χ2=6.655，敏感度为89.66%，特异度为76.19%。见图1。

图2 概率logistic(P)绘制预测CWS进展为急性脑梗死的ROC曲线

3 讨论

目前我国神经科专业人员对CWS知晓率低、诊断率低，对其短期内进展为脑梗死的严重性认识不足，早期预测CWS进展为急性脑梗死的风险，采取有效的干预措施，对于降低发作率，降低进展为脑梗死的风险有重要的意义。

CWS临床表现为短时间内多次发生单纯感觉和或运动障碍，为特殊类型的短暂性脑缺血发作，虽然在短暂性脑缺血中发病率较低，但具有更高的进展风险[6]，本研究中，CWS患者100例，根据颅脑扩散加权成像结果，进展为急性脑梗死58例，CWS患者进展为急性脑梗死率为58.00%，与既往研究结果类似[7]，提示CWS患者进展为急性脑梗死情况不容乐观。多因素logistic分析结果显示，年龄升高、FPG水平升高、发作次数增加、合并脑白质脱髓鞘为CWS患者进展为急性脑梗死的危险因素。随着年龄的升高，血管组织存在正常老化，同时大脑结构、生化代谢之间联系降低，机体对周围不良刺激的代偿降低，可能增加CWS的发生风险[8-9]。FPG水平升高可导致高血糖所致氧化应激反应增强，促进氧化应激反应对炎症反应的刺激作用，增加血液黏稠度及胰岛素抵抗，最终导致血管阻力增加甚至动脉粥样硬化，促进急性脑梗死的发生[10]。发作次数增加提示患者病情发展更为严重，动脉血管粥样硬化倾向更为严重且难以缓解，极易进展为急性脑梗死[11]。合并脑白质脱髓鞘指已经发育成熟的正常髓磷脂被破坏，CWS患者脑组织缺血缺氧可导致一定数量及程度的脑细胞结构或功能缺失，降低神经的再生能力及神经细胞存活能力，进而导致脑白质脱髓鞘，合并脑白质脱髓鞘的患者脑组织损伤更为严重，代偿性更弱，可增加急性脑梗死的发生风险[12-13]。

进一步根据上述危险因素构建CWS患者进展为急性脑梗死的预测模型，预测急性脑梗死的ROC曲线AUC=0.859，95%CI为0.731～0.941，χ2=6.655，敏感度为89.66%，特异度为76.19%。证实此模型预测价值较高，对预防CWS患者进展为急性脑梗死有重要指导意义。因此，临床可对合并脑白质脱髓、高龄患者预后情况进行密切的观察，并进行预防性调脂、降压、营养脑组织、抗凝治疗，降低CWS患者进展为急性脑梗死的风险，Xu等[14]研究显示，溶栓治疗在CWS中具有一定应用效果，张敏等[15]研究发现通过替罗非班治疗CWS可降低其进展为急性脑梗死的风险；同时对FPG水平升高的患者控制血糖水平，降低血糖升高对疾病进展的促进作用；蔡玉森等[16]也指出，控制合并症状为CWS临床干预的重点；Mendelson等[17]认为短暂性脑缺血发作发作次数增加可导致患者预后不良，对患者发作次数进行记录及关注，对发病次数高的患者进行预防性治疗，最终降低急性脑梗死发生风险。

综上，CWS患者进展为急性脑梗死情况不容乐观，年龄升高、FPG水平升高、发作次数增加、合并脑白质脱髓鞘等因素为CWS患者进展为急性脑梗死的危险因素，临床可根据以上因素对病情进行预测和干预，进而降低CWS患者进展为急性脑梗死发生率，改善其预后。值得注意的是，本研究为单中心研究，CWS患者进展为急性脑梗死情况及其影响因素仍有待进一步行多中心研究予以验证。