三种不同内固定方案治疗股骨远端粉碎性骨折疗效及安全性的研究

卢俊浩，时宁文，柏茂盛，彭晨健，张 伟，王北岳

1.南京市中医院骨科,南京 211000; 2.东部战区总医院骨科,南京 210002

股骨远端骨折主要指距膝关节15cm远端发生的骨折，包括干骺端区域、股骨髁及关节面等部位，患者临床表现为疼痛、无法站立或行走等[1-2]。股骨远端骨折通常由交通事故、运动损伤及跌倒摔伤等引起[3-5]。目前，临床上主要以非手术和手术治疗股骨远端骨折，但非手术治疗会引发关节粘连僵直、深静脉血栓等，不利于患者早期康复；而手术是治疗股骨远端骨折的有效措施，其中以内固定应用较为广泛，具有骨折愈合快、并发症少的优势[6]。而股骨远端粉碎性骨折患者常伴有干骺端压缩或粉碎严重，同时合并软组织损伤、骨折端错位等，易出现内固定脱出、内翻畸形等，影响治疗效果[7]。因此选择术后并发症少且安全性高的手术方式是保证股骨远端粉碎性骨折患者手术疗效和术后康复的关键。本研究回顾性分析2018年3月—2021年1月南京市中医院骨科收治的股骨远端粉碎性骨折患者120例，采用单切口锁定钢板、单切口锁定钢板联合重建钢板及双切口锁定钢板联合重建钢板治疗，并观察三种术式的临床疗效，及其对患者膝关节功能、生活质量的影响，旨在为股骨远端粉碎性骨折患者的临床治疗提供参考依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄20～70岁；(2)通过CT、X线片确诊为股骨远端粉碎性骨折；(3)接受手术治疗。排除标准：(1)病理性骨折；(2)既往有膝关节疾病；(3)恶性肿瘤；(4)合并同侧胫骨平台或股骨颈骨折；(5)合并严重心、肺、肾功能不全；(6)精神疾病。

本组股骨远端粉碎性骨折患者120例，男性66例，女性54例；年龄20～70岁，平均45.4岁。按照手术方法不同将其分为单切口单钢板组、单切口双钢板组及双切口双钢板组，各40例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2 手术方法

单切口单钢板组：患者取平卧位，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉后，以骨折端为中心于外侧行一长13～16 cm切口，若存在软组织损伤，则尽量避开如开放部位、碾压、坏死部位等软组织损伤较重的区域。剥离骨折处骨膜显露骨折端，将外侧柱骨折复位，内侧粉碎性骨折维持力线，在外侧行锁定钢板、螺钉内固定。术中尽量保护好髌上脂肪垫，术毕时用来覆盖部分骨折块，以预防术后粘连。

单切口双钢板组：患者取平卧位，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉后，以骨折端为中心于前外侧作一长12～15cm切口，显露外侧柱骨折，骨折复位后，用锁定钢板螺钉内固定；复位内侧骨折，用拉勾显露股骨远端骨折前侧，置入重建钢板并固定内侧骨折。

双切口双钢板组：患者取平卧位，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉后，以骨折端为中心于外侧作一长13～16cm切口，先行与单切口单钢板组相同的单切口锁定钢板操作。随后先将外侧柱骨折复位固定，然后取内侧长5～9cm切口，显露内侧柱，将粉碎骨折块复位后，置入重建钢板并固定内侧骨折。手术操作均为同一组医师完成。

术后患者给予抗生素24h，手术时间长的患者延长至48h。在医护人员协助指导下，患者于术后2d进行股四头肌等张收缩、足踝伸屈锻炼；术后1周进行被动锻炼；随后，通过门诊复查X线片了解患者骨折愈合情况，根据患者自身骨折恢复情况进行负重锻炼。术后门诊随访，记录患者骨折愈合及功能恢复情况。

3 评价指标

(1)手术指标：观察三组患者手术时间、术中出血量、下地时间、骨折愈合时间及骨折愈合率。(2)临床疗效[8]：优：患肢短缩<1cm，患侧膝关节可以完全伸直，屈曲角度>120°且活动时无明显不适感、畸形；良：患肢短缩1～2cm，患侧膝关节基本可以伸直，屈曲角度90°～120°，活动时偶有不适感，无畸形；可：患肢短缩2～3cm，患侧膝关节伸直<10°，屈曲角度60°～90°，活动时时常存在不适感，稍微有畸形；差：患肢短缩>3cm，患侧膝关节伸直>10°，屈曲角度<60°，活动时存在明显的不适感，且伴有严重畸形。治疗优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)膝关节活动度(range of motion，ROM)、美国膝关节协会评分(American Knee Society Score，AKS)[9]：根据ROM判断患者术后1、3、6个月膝关节活动程度，度数越大说明患者膝关节活动能力越强，测量方法：患者取仰卧位，髋关节在矢状面和额状面呈自然中立位，然后单侧屈髋屈膝90°；取膝关节外侧轴心位置为量角器轴心，固定臂与移动臂分别置于股骨中线外侧、胫骨中线外侧；随后，患者被动伸展膝关节，量角器随移动臂移动，当膝关节伸展至受限处时，读取量角器上的度数并记录；采用AKS量表对三组患者术后6个月膝关节功能进行评分，该量表包括膝评分(疼痛、活动度、稳定性)和功能评分(行走、上下楼能力)，总分越高说明患者膝关节功能越好。(4)生活质量：采用巴氏量表评分[10](Barthel指数)对三组患者生活质量进行评价。该量表包括进食量、穿衣、洗澡、床椅转移、平底行走、上下楼梯及大小便等条目，总分为100分，总分越高说明患者自理能力越好。(5)并发症：观察三组患者切口感染、畸形愈合、延迟愈合及内固定松动等并发症情况。

4 统计学分析

结 果

120例患者术后均获得随访，时间12～15个月，平均13.6个月。单切口单钢板组与单切口双钢板组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，双切口双钢板组手术时间长于单切口单钢板组、单切口双钢板组(P<0.05)，双切口双钢板组术中出血量多于单切口单钢板组、单切口双钢板组(P<0.05)；单切口双钢板组、双切口双钢板组下地时间、骨折愈合时间早于单切口单钢板组(P<0.05)，单切口双钢板组与双切口双钢板组比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者骨折愈合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。单切口单钢板组、单切口双钢板组、双切口双钢板组治疗优良率分别为70.0%、90.0%、92.5%，单切口双钢板组、双切口双钢板组高于单切口单钢板组(P<0.05)，单切口双钢板组与双切口双钢板组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后1个月，三组患者ROM比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、6个月，单切口双钢板组、双切口双钢板组ROM高于单切口单钢板组(P<0.05)，单切口双钢板组与双切口双钢板组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，单切口双钢板组、双切口双钢板组AKS评分、Barthel指数高于单切口单钢板组(P<0.05)，单切口双钢板组与双切口双钢板组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。单切口单钢板组、单切口双钢板组、双切口双钢板组并发症总发生率分别20.0%、15.0%、12.5%，三组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。典型病例见图1～3。

表2 三组患者手术指标比较

表3三组患者临床疗效比较[n(%)]

表4 三组患者术后ROM、AKS评分及生活质量比较

表5 三组患者术后并发症情况比较[n(%)]

图1 患者男性，60岁，道路交通伤致左股骨远端骨折。采用单切口锁定钢板内固定。a、b.术前正侧位X线片；c、d.术后正侧位X线片；e、f.术后1年正侧位X线片

图2 患者男性，48岁，高空坠落伤致右股骨远端骨折。采用单切口锁定钢板联合重建钢板内固定。a.术前侧位X线片；b、c.术后正侧位X线片；d、e.术后1年正侧位X线片

图3 患者男性，52岁，道路交通伤致左股骨远端骨折。采用双切口锁定钢板联合重建钢板内固定。a、b.术前正侧位X线片；c、d.术后正侧位X线片；e、f.术后1年正侧位X线片

讨 论

股骨远端骨折是一种常见的发生于膝关节周围的骨折，会对关节面以及关节周围的韧带和肌肉造成损伤，从而引起膝关节活动障碍[11-13]。股骨远端骨折主要由强大的外力引起，膝关节发生严重损伤，且多呈粉碎性，甚至可能伴有软骨剥离、干骺端骨折，导致骨质严重缺损[14]。目前，手术是临床上治疗股骨远端骨折的有效方式，而对于股骨远端粉碎性骨折患者，正确、有效且并发症少的手术方式对恢复患者膝关节功能、提高患者生活质量极为重要。锁定钢板是临床上治疗股骨远端粉碎性骨折的有效方式，具有内固定稳定性好、并发症少的特征[15-16]。而有研究表明[17]，在锁定钢板的基础上附加重建钢板，可增加内固定的稳定性，促进骨折愈合，有助于患者术后功能恢复。本研究则分别采用单切口锁定钢板、单切口锁定钢板联合重建钢板及双切口锁定钢板联合重建钢板治疗股骨远端粉碎性骨折患者，发现单、双切口锁定钢板联合重建钢板疗效更佳，对患者术后早期康复具有一定的积极作用。

本研究单切口单钢板组采用单切口锁定钢板治疗，单切口双钢板组采用单切口锁定钢板联合重建钢板治疗，双切口双钢板组采用双切口锁定钢板联合重建钢板治疗，单切口双钢板组及双切口双钢板组患者在术中完成外侧锁定钢板固定后，行膝关节内外翻应力试验，其结果呈阳性，同时排除了外侧副韧带断裂，加用内侧钢板固定。本研究结果发现，与单切口单钢板组、单切口双钢板组比较，双切口双钢板组手术时间长，术中出血量较多。双切口锁定钢板联合重建钢板术中需行内外侧双切口，且术中置入重建钢板，需剥离较多的软组织；同时该术式术中需多次复位骨折，手术操作步骤较为复杂，故双切口锁定钢板联合重建钢板术术中出血量较多，手术时间较长。因此，在锁定钢板联合重建钢板术中，尤其是双切口锁定钢板联合重建钢板术，医师应具备足够的内固定手术操作经验，行手术操作时应动作轻柔，以避免损伤其他的关节组织，同时需积极采取有效止血措施进行止血，降低手术风险。

股骨远端粉碎性骨折患者存在膝关节活动障碍，给自身日常生活带来不便和困扰，影响患者生活质量。ROM是指机体关节运动时小腿所通过的角度，AKS评分可对膝关节的整体功能和形态进行评价，两者可反映膝关节功能；Barthel指数分值高低可反映生活质量。本研究发现单切口双钢板组与双切口双钢板组下地时间、骨折愈合时间、优良率、术后ROM、AKS评分、Barthel指数均优于单切口单钢板组，而单切口双钢板组与双切口双钢板组比较差异无统计学意义，说明相较于单切口锁定钢板，单、双切口锁定钢板联合重建钢板治疗股骨远端粉碎性骨折患者的效果更好，且两种术式治疗效果相近，可缩短患者卧床时间，促进骨折愈合，改善患者膝关节功能，提高患者生活质量。单切口双钢板组与双切口双钢板组患者均采用双钢板治疗，与单切口单钢板组采用单钢板固定相比，内外侧双钢板的近股骨中心固定更加符合生物力学，避免了因单钢板偏心固定所产生的问题，分散了更多应力，增加骨折固定强度，更利于患者术后恢复。锁定钢板联合重建钢板术中置入的重建钢板对内侧骨折块有支撑作用，可使患者早期下地活动，促进骨折愈合，改善膝关节功能，进而有效促进患者康复；且重建钢板术中使用的固定螺钉具有高效的抗压、抗旋转能力，可增强内固定的稳定性，术后钢板不易发生跑偏，从而减少手术失败的发生[18]。与此同时，锁定钢板联合重建钢板术中附加的内外侧双钢板具有“内夹板”的作用，可维持轴向稳定性，增强骨折固定的强度，使患者早期下地进行锻炼，促进骨折愈合，恢复膝关节功能，提高患者生活质量[19]。而单切口锁定钢板只能提供单轴方向的稳定，无法给股骨远端提供有效支撑，股骨内侧的稳定性较差，易引发内侧骨折移位或钢板断裂等[20]。故患者不能过早下地且膝关节功能恢复较慢，术后可根据患者膝关节恢复程度适当进行锻炼。此外，在本研究中，三组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，说明三种手术方式治疗股骨远端粉碎性骨折患者具有一定安全性。

综上所述，相较于单切口锁定钢板，单、双切口锁定钢板联合重建钢板治疗股骨远端粉碎性骨折，更有助于改善患者膝关节功能，提高患者生活质量；而与双切口锁定钢板联合重建钢板相比，单切口锁定钢板联合重建钢板手术创伤小、手术操作时间短。

作者贡献声明：卢俊浩、时宁文：研究设计、收集资料、查阅文献、论文撰写；柏茂盛、彭晨健：术前评估及手术操作、病例资料整理；张伟：数据分析、研究指导、论文修改；王北岳：病例随访、数据整理