无骨折脱位型颈髓挥鞭伤手术时机选择及疗效分析

王加旭，吴继功，刘晓明，邵水霖，陈志明，高 博，李海侠，郝永玉

中国人民解放军战略支援部队特色医学中心脊柱外科,北京 100101

无骨折脱位型颈髓挥鞭伤主要由颅面部在水平方向受到瞬时加-减速暴力作用，头颈过度屈伸所致，导致椎旁软组织、椎体及脊髓病理改变[1]，好发于车辆追尾事故中，这一概念1982年由Pang和Wilberger[2]首次提出。由于当时以X线片及CT检查为准，对脊髓异常不能及时发现，造成漏诊和误诊。随着MRI技术的发展，医师可以直观观察脊髓异常，结合患者颈部外伤史及临床表现，可明确诊断。

无骨折脱位型颈髓挥鞭伤患者主要表现为头颈部急慢性疼痛、背痛、上肢放射痛、感觉及运动障碍，严重者可导致瘫痪。目前，非手术及手术是两种主要治疗方式，现有文献对如何选择治疗方式及手术时机报道不一，治疗有效性仍存在争议[3-5]。有学者认为[6]伴随神经功能障碍的患者，应尽早行减压手术。而对于颈部扭伤后轻度或缓慢进行性颈髓损伤的患者，尚无法确定早期手术治疗优于非手术治疗，多采用非手术治疗[7]。但临床上仍有部分患者选择非手术治疗后，症状无法改善，不得不进行延迟手术治疗，而延迟手术是否会影响预后尚无明确报道。本研究回顾性分析2010年1月—2019年12月笔者医院手术治疗无骨折脱位型颈髓挥鞭伤患者74例，对其手术时机选择及疗效进行分析。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18周岁；(2)明确颈部过伸损伤史；(3)临床表现颈部疼痛、四肢感觉运动障碍；(4)X线片及CT检查未见颈椎骨折及脱位；(5)颈部MRI示颈髓受压，伴或不伴脊髓信号改变。排除标准：(1)既往行颈椎手术史；(2)影像检查显示脊柱肿瘤、颈椎骨折或脱位；(3)既往存在精神、神经系统疾病史；(4)合并其他严重脏器损伤需要抢救。

本组无骨折脱位型颈髓挥鞭伤患者74例，男性45例，女性29例；年龄49～76岁，平均63.5岁。道路交通伤63例，高处坠落伤8例，摔伤3例。根据患者影像学表现及临床症状，选择早期手术及非手术治疗，对于非手术治疗无效或神经症状加重的患者，行延迟手术治疗；依据上述治疗方案，将患者分为早期手术组(42例)及延迟手术组(32例)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。根据治疗方法对患者进行分组，早期手术组：伤后24～36h进行手术治疗42例(56.8%)；延迟手术组32例(43.2%)非手术治疗10周后或神经症状恶化，较入院时差异有统计学意义(P<0.05)，接受延迟手术治疗。见表2。手术均由同一团队医师实施完成，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

表2 延迟手术组术前与入院时NDI、mJOA、VAS比较

2 治疗方法

2.1非手术治疗 非手术治疗依据：X线片示颈椎存在生理前屈，MRI示局限性颈椎间盘突出，颈髓受压，颈髓未见异常信号。患者入院后给予颈托制动、动态心电监护、吸氧、吸痰等处理措施；根据患者损伤时间，予以甲强龙激素冲击，甘露醇、抑酸药物、低分子肝素钠及神经营养药物对症治疗；行传统中医、主被动康复锻炼及高压氧治疗。

2.2手术治疗 早期手术治疗依据：X线片示颈椎生理前屈消失或反弓，MRI示存在明确颈椎间盘突出，颈髓受压，黄韧带肥厚，颈椎管狭窄，颈髓可见异常信号；延迟手术治疗依据：X线片示颈椎存在生理前屈，MRI示局限性颈椎间盘突出，颈髓受压，颈髓未见异常信号，采用非手术治疗10周疗效不佳[8]，或者治疗期间神经症状恶化[改良日本骨科协会评分(mJOA)下降超过2分或低于12分]。

手术方式包括颈前路突出间盘摘除、椎间植骨融合、钛板内固定术，或颈后路椎管减压、扩大成形内固定术。术后予以颈托制动、动态心电监护、吸氧、吸痰等处理措施；伤口定期换药，按时拆线；抗生素、甘露醇、抑酸药物、低分子肝素钠及神经营养药物对症治疗；行针灸、主被动康复锻炼及高压氧治疗。

3 观察指标

采用颈部残疾指数(NDI)、mJOA和视觉模拟评分(VAS)评价患者治疗前和治疗后3、6、12、24个月的状态，评估两种不同手术时机的临床疗效。通过颈椎动力位X线片测量C2～C7在各随访时间点的颈椎活动度(ROM)。

4 统计学分析

结 果

患者入院后均得到及时治疗，并通过门诊、电话或邮寄影像资料的方式随访24～30个月，平均26.3个月。

与术前比较，术后3、6、12、24个月，两组患者NDI、mJOA和VAS均显著改善(P<0.05)。见表3、4。两组术后在同一随访时间点，早期手术组NDI、mJOA疗效均优于延迟手术组(P<0.05)，但VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗3、6、12、24个月后分别进行X线片检查，ROM较术前均减少，颈部活动受限(P<0.05)，而两组患者间各随访时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两手术组术后同一随访时间点NDI、mJOA、VAS及ROM比较

患者经治疗后mJOA评分改善，但治疗过程中出现不同并发症。早期手术组出现颈部僵硬及疼痛(2例)，而延迟治疗组发生下肢深静脉血栓(4例)、肺炎(5例)及颈部慢性疼痛(2例)。与早期手术组比较，延迟手术组发生下肢深静脉血栓及肺炎的风险更高(P<0.05)。典型病例见图1、2。

图1 患者男性，70岁，因“交通事故致四肢麻痛、无力4h”入院。颈椎X线片示颈椎后凸畸形，增生明显，MRI示脊髓受压明显及髓内异常信号，mJOA评分12分，予以颈椎前路减压、椎体次全切、钛网植入融合内固定术，出院时mJOA评分15分，末次随访时肌力恢复正常，症状消失。a、b.术前MRI及X线片；c、d.末次随访时，MRI影像压迫及髓内信号已消失

图2 患者男性，46岁。主因“交通事故致双上肢麻痛无力2d”入院。入院后mJOA评分15分，予以非手术治疗4周后，mJOA评分下降至13分，MRI示髓内信号较前明显，与患者沟通后，予以颈椎前路椎管减压融合钛板植入内固定术，出院时mJOA评分恢复至15分，末次随访时肌力恢复正常，症状消失。a、b.术前MRI及X线片；c.非手术治疗4周后，MRI示髓内信号较前明显；d.末次随访，颈椎X线片示内固定位置良好

讨 论

颈髓挥鞭伤好发于交通事故所造成的颈髓损伤[9]，由于交通业的快速发展，追尾事故所致颈髓挥鞭伤增多，患者更趋年轻化。针对这一疾患，欧洲每年需花费100亿欧元[10]，造成巨大的家庭及社会负担。本研究中交通事故所致63例(85.1%)，预示有效预防交通事故，可以降低该病的发病率。当前，无骨折脱位型颈髓挥鞭伤的研究理论多种多样，从单纯的生物力学、流体力学到神经生理学角度，解释鞭击损伤后疼痛的和功能障碍[4]，但确切发病机制仍存在争议，治疗方案难以统一。

当前，手术治疗往往是在出现神经损伤症状基础时所采取的治疗手段。既往文献报道，手术治疗对于伴有明显脊髓压迫的颈髓挥鞭伤患者具有突出疗效[11]。然而，如何选择最佳手术时机，目前尚无报道。针对这一临床问题，本研究回顾分析笔者医院手术治疗无骨折脱位型颈髓挥鞭伤的效果。结果表明，非手术治疗失败的患者依然可以从延迟手术中获益。同时，笔者也发现影像学存在明显压迫，椎管狭窄的患者而言，早期手术减压可显著改善NDI、mJOA及VAS，结果与先前临床研究结果大致相仿[12]。

相较于早期手术，许多急性颈髓挥鞭伤患者通过非手术治疗可以完全康复，但10%～40%患者非手术治疗是无效的[13]。尽管非手术治疗存在局限性，但非手术治疗在花费、患者认可度等方面更容易被接受。因此，当前仍有许多研究开展，包括颈托固定、牵引、理疗等，但很少有证据表明非手术治疗方法适用于所有挥鞭伤患者[14]。笔者医院对脊髓无明显影像压迫的患者，综合采用颈托固定、激素冲击、理疗、高压氧等非手术治疗方案，但对于有部分患者症状无明显改善甚至加重，建议其手术治疗。笔者认为颈椎在受到加-减速暴力冲击后，黄韧带瞬间发生褶皱，椎间盘向后挤压后纵韧带，加剧椎管狭窄，造成脊髓损伤，可能是其出现神经症状、非手术治疗无效的原因，延迟手术虽然时间较晚。但依然能稳定固定颈椎，同时切除突出髓核或扩大椎管，对神经恢复起到积极作用。本研究分析结果也证实延迟手术能改善患者NDI、mJOA及VAS，表明充分手术减压及稳定的颈椎固定对神经功能恢复有促进作用。

既往研究认为，存在脊髓压迫的挥鞭样损伤，积极外科干预具有良好的临床效果[15-16]。本研究发现，早期及延迟手术治疗都能缓解改善患者神经功能，但早期手术组的治疗效果更显著(P<0.05)，显示出手术干预时机选择的重要性。Furlan等[17]研究发现脊髓减压时机对神经预后影响较大，建议早期手术减压是安全可行的。早期手术的优势在于，早期减轻原发性和继发性神经损伤。延迟手术虽然也能解除压迫，但长期脊髓压迫会导致更严重的神经损伤，神经功能恢复需更长时间。Jalan等[6]关于脊髓损伤的临床研究表明，早期手术减压可提供良好的临床和神经功能恢复。Takao等[18]也认为早期手术减压是安全可行的。相似的研究也支持脊髓损伤患者早期进行手术治疗，因为这可能会带来更有利的神经功能改善[19]。因此，无效的非手术治疗可导致持续性神经损伤，延迟手术干预虽然可以解决非手术治疗失败的问题，但临床效果不及早期手术，对于存在影像压迫、颈髓异常信号的患者，尽早手术为宜。

ROM是评价颈椎功能的重要指标，多数研究关注挥鞭样损伤后的神经功能恢复情况，对继发于挥鞭样损伤后ROM变化的报道很少，对患者术后颈椎活动度关注不多。本研究发现，早期及延迟手术组患者术后ROM在各随访期间均有所下降(P<0.05)。而对于每个随访时间点的组间差异，两组患者ROM变化比较差异无统计学意义。这与传统颈椎减压固定术后，颈椎活动受限类似[20]，且ROM与融合节段的数量明显相关，提示在制定手术方案时需关注固定融合对术后颈椎活动度的影响。

并发症是手术治疗必须面对的问题，在提高治疗有效率的同时，降低并发症发生率也是十分必要的。本研究中，延迟手术组并发症分别为下肢深静脉血栓(4例)、肺炎(5例)及颈部慢性疼痛(2例),与早期手术组比较，延迟手术治疗组并发症发生较多(P<0.05)。考虑原因为延迟手术组经非手术治疗，卧床相关并发症的基础上增加手术并发症风险，导致并发症发生率升高。而进行早期手术患者能够早期下地，并尽早进行功能锻炼，卧床时间短，降低并发症发生率。

本研究是对既往数据的回顾性分析，并未对手术方式的差异进行具体分析，可能存在潜在的数据偏移；本研究系单中心回顾性分析，样本量偏少，需要进一步可靠和长期随访，以进一步佐证研究结论。

作者贡献声明:王加旭、吴继功：研究设计、采集数据及分析、统计分析、文章撰写；刘晓明、邵水霖、陈志明:研究设计、实施研究、采集数据、统计分析、审阅文章；高博、李海侠、郝永玉：实施研究、采集数据、数据分析