基于精益质量管理模型的加速康复外科标准化全程管理方案的构建及在肝切除病人中的应用

李蓉蓉，张国娇，王婷，罗鸿萍，范亚维

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在深入开展的同时，仍面临一些不能回避的问题[1]。 缺乏可操作的规范、流程及质量控制标准，导致异质性问题突出，质量难以保证[2]。 因此，必须以病人为中心，以问题为导向，建立健全加速康复外科实践策略，尤其是建立包括基础、过程、终末和跟踪质控在内的ERAS 全程质量管理体系， 以提高ERAS 的有效性、 安全性、 同质性和可及性， 实现ERAS 的“可评估、可操作、可复制”。 为此，我们构建了ERAS 标准化全程管理方案， 并将其应用于肝切除病人的ERAS 全程管理中，取得了较好效果。

1 ERAS 标准化全程管理方案的构建

1.1 成立研究小组 由8 名在ERAS 临床实施及管理方面具有丰富经验的医疗专家、 护理专家及临床护士所组成。其中医疗专家2 名（博士），护理管理者2 名（硕士1 名，本科1 名），专科护士2 名（硕士1 名，本科1名），ERAS 专职护士1 名（本科），护理研究生1 名。护理管理者作为项目负责人，负责项目的组织、协调、人员分工、培训及质量控制。 医疗专家负责顶层设计、方案改进及优化。 护理研究生负责证据检索及统计分析。 专科护士协助进行临床培训、个体化指导、协助资料搜集。 ERAS 专职护士负责全流程追踪及信息反馈。

1.2 确定理论基础 本研究采用精益质量管理模型作为理论基础。 它强调通过有效的细节管控与流程优化，实现提高运营质量、节约运营成本的目的[3]。目前已被较好地应用于医院多个领域[4]。 它包含5大子系统，分别为员工职业化、生产系统化、工序标准化、度量精细化、改进持续化，这是企业推行精益质量管理的“五大法宝”。

1.3 核心问题确立 结合文献回顾分析结果及ERAS 临床实践问题， 确立ERAS 临床实施中的关键障碍因素，分别为：（1）医护人员ERAS 知识掌握欠佳；（2）ERAS 临床落地效果欠佳；（3）多学科间衔接沟通不畅；（4）ERAS 质量评价与持续改进不佳；（5）病人参与度及依从性差。

1.4 文献检索及分析 按照“6 S”证据模型依次进行证据检索。 以“快速康复/加速康复外科”“多学科协作/合作/管理/团队”“参与度/依从性”“认知/实施/实践”“质量控制/质量评价/质控标准/评价指标”为中文检索词，以 “Fast recovery/Enhanced recovery after surgery”“Multidisciplinary collaboration/Multidisciplinary cooperation/Multidisciplinary management/Multidisciplinary team”“Participation/Compliance”“Cognition/Implement/Practice” “Quality Control/Quality Evalua tion/Quality control standards/Evaluation index” 为英文检索词，检索Cochran Library、Pubmed、Web of Science、EBSCO、中国知网、万方等数据库，检索年限为建库至2021 年。由经过循证培训的3 名研究者，独立严格检索、筛选相关文献，对检索到的文献进行文献质量评价，将最终纳入的文献进行相关证据的提取， 小组成员结合文献资料、专业判断、临床需求及理论基础，制定ERAS 标准化全程管理干预方案初稿。

1.5 方案制定 通过专家小组会议的形式，完善对ERAS 标准化全程管理干预方案初稿的审议、 讨论和修订，确立最终的干预方案。专家小组会议共邀请10 名专家，专家入选标准为：（1）从事医疗、临床护理、护理管理10 年以上；（2）本科及以上学历；（3）副高及以上职称；（4）熟悉并开展过ERAS 相应临床实践。 修订后的ERAS 标准化全程管理方案如下：

1.5.1 加强团队管理 成立专科加速术后康复核心小组，下设疼痛、血栓、营养、康复、气道5 个亚专业小组， 每病区设置1 名ERAS 专职护士及亚专业小组联络员。建立ERAS 专业小组管理制度、专职护士岗位准入及考核标准。 明确各层级人员职责、分工，规范每日、每班工作内容。

1.5.2 优化工作流程 建立专科加速术后康复操作流程，制定特殊科室ERAS 转运交接流程、ERAS 疑难病例会诊流程、ERAS 非常规事件报告流程、ERAS 护理应急预案与管理流程等， 保障ERAS 工作顺利稳妥开展。

1.5.3 提升人员素质 按照三阶梯培训法， 通过线上线下多种培训考核方式， 如蓝墨云班课、UMU 微课堂、工作坊、个案分享、护理查房及Mini-CEX 等，建立目标量化性阶段考核方案及考核标准， 强化医护培训效果，提升人员素质。

1.5.4 完善工作指引 围绕ERAS 核心环节， 建立包括术前评估及预康复方案、健康教育方案，术中的“三体管理”方案，即体温管理、体液管理和体位管理，以及围术期的疼痛、营养、血栓、康复、气道管理等规范化工作指引，使临床实施有据可依。

1.5.5 保障协作效率 利用医院信息化平台， 实现HIS 系统ERAS 医嘱开具、风险预警。 完善PDA 转运交接、实现学科间信息共享。 多学科固定联络员，ERAS 专职护士协调多学科方案的制定与落实，并进行全流程追踪管理，完善ERAS 疑难会诊。

1.5.6 提高病人依从性 通过多模式宣教及分阶段回授法，提高病人ERAS 认知。鼓励病人及家属参与各阶段ERAS 预期康复计划及目标制定，提高其能动性。建立ERAS 设备清单，引入多种辅助训练工具协助ERAS措施落实。 建立病人自我管理表单、ERAS 路径执行查检单督促落实提高病人依从性及自我管理水平。

1.5.7 强化质量控制 从ERAS 临床实施评价指标、ERAS 病房管理指标、ERAS 专职护士绩效指标、病人结局指标等方面，建立ERAS 质控管理标准。 完善各项过程指标、结局指标清单，明确各指标计算方法及评价手段。 借助查检单、记录表、执行清单、质量追踪表等工具，完善ERAS 五阶梯质控，即专职护士每日自查、护士长每周抽查、ERAS 核心小组每月互查、大外科及护理部每季度督查。通过质控查找ERAS 实施中存在的问题，推动ERAS 规范化落实及持续改善。

2 ERAS 标准化全程管理方案的应用

2.2 研究方法

2.2.1 对照组 对照组从病人入院第1 天起， 由管床医生告知ERAS 相关理念及措施， 病人签署知情同意。 住院期间给予ERAS 相关措施，如术前ERAS知识宣教、各项风险评估、减少管路留置、不常规灌肠、术中保暖措施应用、预防性及多模式镇痛、深静脉血栓预防、早期经口进食及营养支持、早期康复训练、预防性镇吐、气道管理等。

2.2.2 干预组 干预组在对照组的基础上， 采用ERAS 标准化全程管理方案的一系列强化管理方案，以此来保证ERAS 实施效果的提升。 具体实施过程如下：（1）实施前对干预者进行培训、考核，考核合格者方能作为本研究的实施者。（2）实施过程中采用依从性管理方案以提高病人配合程度， 护士全程参与重点环节管理，设定目标，监督并记录病人及家属执行情况，以充分发挥其主观能动性。（3）实施过程中专人负责协调沟通反馈多学科协作过程中的问题，并从人员管理、职责分工、流程优化、信息化改善、沟通衔接等多方面进行改进，进一步提升协作效率。（4）研究期间，不定期对实施情况进行质量控制、追踪评价，及时总结、反馈实施过程中存在的问题并进一步优化整改、 强化落实与效果评价，保障方案实施的同质化、合理化。

2.3 评价指标

2.3.1 ERAS 实施质量得分 采用肝切除病人ERAS 质量追踪表， 于术前1 天及出院当天进行质量评价。评分项目共包含指南所推荐的25 项与病人密切相关的ERAS 执行措施， 未落实相关措施者该项0 分；有相关措施者需进行执行效果打分，从不合格～很满意分别为1～4 分，满分100 分。比较2 组病人在ERAS 实施质量得分方面的差异。

2.3.2 15 项恢复质量量表 (15-item Quality of Recovery,QoR-15) 采用QoR-15 评分量表于术后第3 天对病人进行术后早期恢复质量测评。 该量表为自评量表，由Stark 等在QoR-40 的基础上简化而成，包含情感状态、生理舒适、心理支持、生理独立、疼痛等5 个维度，共15 个条目，具有良好的信效度[6]。林雨轩等于2014 年首次将QoR-15 汉化，并应用于肝切除术病人术后恢复质量的评估， 验证了该量表在国内应用具有良好的信效度以及临床可行性[7]。

2.3.3 护理人员职业认同感 采用刘玲等[8]于2011年编制的护士职业认同评定量表， 分别于对照组和干预组项目完成后，对同一护士群体进行测评。该量表包含5 个维度，分别为认知评价、社会支持、社交技巧、 挫折应对、 自我反思， 共30 个条目。 采用Likert5 级评分方法，“1～5”分分别表示“很不符合、不符合、偶尔符合、符合、很符合”，满分150 分。 120分以上为高认同水平，91～120 分为中等认同水平，61～90 分为偏低的认同水平。

2.3.4 病人满意度 采用医院自制的满意度调查问卷， 于出院当天对病人进行满意度调查， 满分100分。 比较2 组病人在病人满意度得分方面的差异。

2.4 资料搜集 为保证资料搜集的一致性，研究开始前，对资料搜集人员进行统一的培训并进行考核。培训内容主要包括量表的测评内容、 资料的收集方法和统一指导术语。搜集后的所有数据当天回收，并于病人出院后进行集中处理，专人录入。

2.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 进行统计分析。 正态分布的计量资料以（±S）表示，采用独立样本t 检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用秩和检验分析。 采用双侧概率，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组肝切除术病人一般资料比较 2 组病人基线资料比较差异无统计学意义，见表2。

表2 2 组肝切除术病人基线资料比较

3.2 2 组肝切除术病人结局指标比较 干预组ERAS 实施质量、术后恢复质量、病人满意度高于对照组，见表3。

表3 2 组肝切除术病人结局指标差异

3.3 护理人员职业认同感比较 ERAS 标准化全程管理方案实施后护士职业认同总分高于实施前，表4。

表4 实施前后护士职业认同感差异（n=73）

4 讨论

4.1 ERAS 标准化全程管理方案可加速肝切除病人术后康复，提升病人满意度 病人的加速康复，强调的不只是症状的恢复，还包括心理及社会功能的恢复。它是一个复杂的动态变化过程，从生理、心理及社会适应等方面进行评价。 目前，国外对于术后恢复质量的研究较多，而我国尚处于初步阶段。本研究结果显示，实施全程管理后病人的术后恢复质量及满意度得到了有效提升 （P＜0.05）。 其良好效果主要得益于对ERAS 实施中关键指标和医疗护理行为的精细化管理。一方面，医护人员对ERAS 相关知识了解更全面，能够为病人提供更精准的指导。通过专业的指导及良好的监督管理，使病人更好地实现自我管理[9]。另一方面，通过提升协作效率，实现了实时措施的落实与改进，更好地满足了病人需求，提升了病人满意度。

4.2 ERAS 标准化全程管理方案可增强护士职业价值感 基于精益质量管理模型的ERAS 标准化全程管理方案强调重视人的因素， 它认为“虽因角色不足，但都对作业系统质量、效率、成本产生影响”。 然而，目前护理人员对ERAS 理念的认知、掌握及实践之间仍存在一定的鸿沟，从而导致相关实践能力不足或相关知识未能充分指导临床[10]。 为此，我们创新培训模式，建立三阶梯培训法，通过强化培训学习，在提升护理人员ERAS 实践水平的同时，极大地提升护士的职业价值感。

通过建立ERAS 护理亚专业组， 为护士提供了更多的决策参与和交流的专业平台。 通过设置ERAS 专职护士，积极参与多学科协作沟通，培养了护士的沟通、应对及管理能力。护士积极地参与风险评估、预警管理等工作中，更好地将护士渗透到以病人为中心的全程照护中，实现护士在ERAS 路径中的安全管控作用，使护理工作由被动变为主动，更有预见性。 同时，专业的照护也使护理服务得到更广泛的应用和认可，使更多护士看到护理专业的发展前景，在提升护理服务的质量和效率的同时，提高了护士的成就感和职业认同感。

4.3 ERAS 标准化全程管理方案可显著提升肝切除病人ERAS 实施质量 ERAS 实施过程中的质量管理，主要着眼于ERAS 具体方案、各项目实施质量及医患依从性，据此制定质量指标和方案，是目前ERAS 质控体系中最迫切、最重要的环节[2]。为此，ERAS 标准化全程管理方案通过对ERAS 实施过程中突出的关键问题进行分析，从多个环节入手建立标准化的管理方案，提高了ERAS 实施质量。 团队管理的强化及人员素质的提升， 最大限度地发挥了多学科团队中每位成员的作用和优势。各项工作指引的制定，使得ERAS 围手术期的各项措施实施更加科学、精准。ERAS 实施中各项流程的优化及衔接管理措施使多学科协作效率大大提升。病人依从性的提升，极大提升了病人的自我管理水平。 五阶梯质控模式及质控指标的建立，实现了ERAS各项措施的可量化、可比较、可评价。