早期团队式训练指导在老年心脏手术患者术后谵妄预防中的应用

周锦玲 金晶 陈周珍 何波 丘汉彬

谵妄是老年手术患者术后常见的并发症,具体表现为社会活动功能减退、定向功能异常、抽象思维障碍、记忆力减退等［1］。据调查显示［2］,我国心脏手术后谵妄的发生率高达23%～81%,明显高于其他手术。谵妄的发生不仅会增加坠床等身体伤害发生率,还会延长患者术后机体恢复时间,增加死亡率,加重患者心理、经济负担［3］。有学者认为［4］,心脏手术患者围术期加强功能锻炼,可有效改善患者认知功能障碍,预防谵妄发生。早期团队式训练干预是由心脏科医生、护士组成康复团队,发挥不同专业医务人才的特长,组内成员相互配合,达到促进患者机体康复的作用。因此,本文选取本院住院治疗的70 例老年体外及非体外循环手术患者,观察早期团队式训练指导预防老年心脏手术患者术后谵妄的作用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年3～10 月住院治疗的70 例老年体外循环及非体外手术患者,根据随机数字表法分为对照组和观察组,每组35 例。观察组男19 例、女16 例；年龄60～79 岁,平均年龄(69.82±3.64)岁；体重46～90 kg,平均体重(68.62±8.46)kg；疾病类型：11 例大血管疾病、6 例冠心病合并瓣膜病、10 例瓣膜病、8 例冠心病；美国纽约心脏病学会(NYHA)分级：17 例Ⅱ级、18 例Ⅲ级；美国麻醉师协会(ASA)分级：20 例Ⅰ级、15 例Ⅱ级；文化程度：15 例初中及以下、12 例高中、8 例大专及以上。对照组男20 例、女15 例；年龄61～79 岁,平均年龄(69.88±3.61)岁；体重48～89 kg,平均体重(68.57±8.41)kg；疾病类型：12 例大血管疾病、7 例冠心病合并瓣膜病、9 例瓣膜病、7 例冠心病；NYHA 分级：19 例Ⅱ级、16 例Ⅲ级；ASA 分级：21 例Ⅰ级、14 例Ⅱ级；文化程度：13 例初中及以下、14 例高中、8 例大专及以上。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入标准 ①均满足心脏手术指征；②年龄≥60 岁；③ASA 分级在Ⅰ～Ⅱ级；④术前MMSE 评分＞24 分；⑤文化程度在初中及以上；⑥体质量指数(BMI)在16～31 kg/m2；⑦病历资料完整、齐全；⑧意识清醒、对答切题；⑨均知情,已同意。

1.3 排除标准 ①术前合并肺炎、肺结核等肺部疾病者；②术前存在语言、听力、视力障碍者；③合并急慢性感染性疾病者；④存在药物、酒精滥用史、依赖史者；⑤过敏体质者；⑥合并恶性肿瘤者；⑦合并严重营养不良者；⑧中途从此项研究退出者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 采用常规护理：护士加强对患者生命体征监测、切口观察,严格遵循无菌原则换药,遵医嘱予以抗感染等对症治疗,告知患者以及家属老年心脏手术围术期注意事项以及可能出现的并发症,一旦发现任何异常,应及时告知主治医师予以对症处理。

1.4.2 观察组 在对照组基础上采用早期团队式训练指导。

1.4.2.1 组建训练小组 由心血管外科医生、护士长、护理组长、康复专科护士组成训练小组,护士长担任组长,负责指导、监督小组工作,组内成员熟练掌握心脏手术围术期护理内容,且受过专业培训,工龄＞5 年,具备良好沟通、应急处理能力。

1.4.2.2 训练内容 ①术前评估：护士术前详细询问、掌握患者个人信息,包括家族史、既往病史、临床症状、体征、术前访视介绍、术后返监护室的相关环境,提供图片减少对重症监护室的恐惧及认知功能等,根据评估结果制定个性化的护理计划。②肺功能康复：气管插管拔除后指导患者有效咳嗽,同时辅助胸部理疗刺激、呼吸锻炼、叩背等,促进痰液从呼吸道排出,保持呼吸道通畅。咳嗽时注意不可剧烈咳嗽,避免伤口裂开、出血,必要时可穿弹性背心保护伤口。采用呼吸功能训练器指导患者进行呼吸功能锻炼,连接并拖住呼吸训练器,以嘴将吸管含住,吸气时升起训练器中的球,而后以缩唇方式将气体缓慢的呼出,2 次/d,10 min/次。③认知功能锻炼：按指令将常用的物品取出,指导患者自行记录日常活动时间,给患者看相关图片,患者仔细阅读后将其读出,期间可适当提示,每隔30 min 重复训练1 次,根据患者记忆力恢复情况增加图片数量。每日让患者看一会儿电视或报纸,看完之后复述相关情节、内容,2 次/d,20 min/次。④运动功能锻炼：遵循从近到远、循序渐进的原则指导患者进行关节功能锻炼,从下肢开始,初期动作以患者不会感到疲劳为主。拔管之后指导患者进行被动、主动运动,例如背伸、屈曲脚踝等,在床上自行缓慢翻身,但应注意保护静脉管道或引流管。运动之前做好整理运动,调整呼吸,防止加重患者心脏负荷,2 次/d,20 min/次。⑤日常生活能力锻炼：在患者生命体征平稳的情况下,指导患者完成如厕、洗脸、穿衣、吃饭、饮水、下床活动等日常生活事项,在患者病情允许的情况下可进行快步行走、爬楼梯等锻炼,2 次/d,20 min/次。

1.5 观察指标及判定标准 比较两组患者护理前后MMSE 评分、谵妄发生情况、谵妄持续时间、住院时间、护理前后肺功能指标、并发症发生情况。①MMSE 评分：量表总分范围为0～30 分,文盲＞17 分,小学＞20 分,初中及以上＞24 分,分数27～30 分为正常；分数＜27 分为认知功能障碍,分值越低说明患者认知功能障碍越严重［5］。②谵妄：采用重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估谵妄情况,共计8 个项目,分值≥4 分即可判定为谵妄［6］。③肺功能指标：以肺功能测定仪(上海益联科教设备有限公司,型号：PIKO-1)检测FEV1、FVC。④并发症：包括胸腔积液、肺不张、肺部感染等。

1.6 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后的MMSE 评分比较 护理前,两组MMSE 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；护理后,两组MMSE 评分均低于本组护理前,但观察组MMSE评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后的MMSE 评分比较(±s,分)

表2 两组患者护理前后的MMSE 评分比较(±s,分)

注：与本组护理前比较,aP＜0.05；与对照组护理后比较,bP＜0.05

2.2 两组患者的谵妄发生情况及持续时间比较 观察组患者的谵妄发生率为14.29%,低于对照组的37.14%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的谵妄持续时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者的谵妄发生情况及持续时间比较［n(%),±s］

表3 两组患者的谵妄发生情况及持续时间比较［n(%),±s］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者的住院时间比较 观察组患者的住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者的住院时间比较(±s,d)

表4 两组患者的住院时间比较(±s,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组患者护理前后的肺功能指标比较 护理前,两组FEV1、FVC 比较差异无统计学意义(P＞0.05)；护理后,两组FEV1、FVC 均高于本组护理前,且观察组FEV1、FVC 均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者护理前后的肺功能指标比较(±s,L)

表5 两组患者护理前后的肺功能指标比较(±s,L)

注：与本组护理前比较,aP＜0.05；与对照组护理后比较,bP＜0.05

2.5 两组患者的并发症发生情况比较 观察组患者的并发症发生率为2.86%,低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组患者的并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

心脏手术患者由于心脏疾病、麻醉、创伤等因素的影响,肺组织萎缩塌陷、胸膜腔内负压消失、气管纤毛运动减弱、呼吸道分泌物增多,极易导致认知功能、呼吸系统受损［7,8］。老年心脏手术患者由于年龄、疾病、体外循环、手术应激、麻醉药物、手术时间、术中输血、重症加强护理病房(ICU)监护环境等因素的影响,极易发生谵妄［9,10］。谵妄作为心脏手术患者术后极为常见的一种并发症,如果处理不当或不及时,极易引发肺部感染、肺不张等,影响手术治疗效果,延长患者住院时间,增加治疗成本,影响机体康复［11,12］。故如何预防老年心脏手术术后谵妄的发生对保证手术效果、促进机体康复具有重要意义。

临床常规护理存在盲目性、局限性,将重点放在疾病观察、基础护理等多方面,对谵妄等不良事件的预见性较差,并未认识到通过积极、有效的护理是可以预防术后谵妄的发生,整体干预效果并不理想［13］。本研究对两种不同护理模式展开对比研究,结果显示：护理前,两组MMSE 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；护理后,两组MMSE 评分均低于本组护理前,但观察组MMSE 评分(25.62±2.08)分高于对照组的(21.05±1.34)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的谵妄发生率为14.29%,低于对照组的37.14%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的谵妄持续时间(0.65±0.16)d、住院时间(13.25±1.84)d 均短于对照组的(1.49±0.54)、(20.85±2.76)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明早期团队式训练指导可促进老年心脏手术患者认知功能恢复,缩短治疗时间。分析如下：早期团队式训练成立了专业的护理小组,由不同领域的医疗人才组成,夯实了护理团队的基础,术前加强个体化差异评估,详细了解患者身体状况,判断患者术前是否存在认知障碍,与常规护理比较,早期团队式训练更加重视对患者认知功能训练,通过按照指令取出物品、阅读图片内容、阐述书籍、电视剧情节等方式对患者展开认知功能锻炼,通过反复性刺激加快机体各种兴奋因子释放,促进血液流动,激活机体各项机能,帮助患者受损认知能力恢复,可有效降低谵妄等不良事件发生率,缩短谵妄持续时间以及住院时间,一定程度上降低了患者治疗成本,减轻了患者心理压力、经济负担［14-16］。

本研究显示：护理后,两组FEV1、FVC 均高于本组护理前,观察组FEV1(2.95±0.85)L、FVC(3.49±0.68)L 均高于对照组的(2.16±0.46)、(2.85±0.57)L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的并发症发生率为2.86%,低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明早期团队式训练指导可改善老年心脏手术患者肺功能,降低并发症发生率。分析如下：早期团队式训练在患者生命体征平稳的前提下,指导患者遵循从肢体近端到远端、循序渐进的原则展开日常生活训练、运动功能训练、肺功能训练,增强呼吸肌收缩强度以及耐力,及时消除辅助呼吸肌的无效作用,降低呼吸频率,提高吸气流速,有效扩张胸廓,加快肺扩张,改善肺通气、换气功能以及气道对分泌物的清除能力,最大程度降低肺不张、肺部感染等并发症发生率,促进机体康复［17-20］。本研究存在一定不足,例如样本容量较小、研究时限较短,对结果的一般性、普遍性、有效性有所影响,故仍需临床进一步扩大样本容量、延长研究时限,展开大规模临床试验研究,为评估早期团队式训练指导在老年心脏手术围术期护理中对谵妄的预防效果提供更多参考依据。

综上所述,老年心脏手术患者采纳早期团队式训练指导,可有效减轻认知功能障碍,降低谵妄发生率,改善肺功能,降低并发症发生率,缩短治疗时间,促进机体康复。