《傅青主女科》中牡丹皮配伍应用探析

陶明源 高长玉 景成辉

(1.黑龙江中医药大学2020级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

《傅青主女科》(以下简称《女科》)为中医学妇科的经典著作，系明末清初著名医家傅山所著[1]。《女科》全书共二卷，上卷论带下、血崩等39个病证，载方41首；下卷论妊娠、小产等41个病证，载方42首。傅山于每病、每证之后均有方剂及方义分析，且组方理法严谨，用药自成体系，对临床大有裨益，颇受后世妇科医家推崇。牡丹皮最早收载于《神农本草经》，名为“牡丹”，列为中品，又名“鼠姑、鹿韭”，其作用“主寒热，中风、瘈疭、痉，惊痫邪气，除症坚，瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈创”[2]。《女科》中对牡丹皮的应用范围广，治病种类多，兹对其应用情况进行分析总结，以期为临床具体应用提供借鉴。

1 牡丹皮的基本应用情况

1.1 方剂应用情况 通过对《女科》中运用牡丹皮的方剂进行梳理统计，其具体应用情况见表1。

表1 《女科》中牡丹皮应用情况统计表

由表1可见，在《女科》记载的83首方剂中，包含牡丹皮的方剂共有18首，占总方剂的21.7%，足见傅山对该药的重视程度。牡丹皮在《女科》的带下、血崩、鬼胎、调经、种子、小产、正产、产后8个篇章有所应用，并通过牡丹皮与其他不同药物配伍组方，可治疗妇人经、带、胎、产等多方面的18种病证。

1.2 用量与剂型 清代著名医家王清任《医林改错》中有言“药味要紧，分两更要紧”[2]，强调了剂量之于疗效的重要性，近代亦有“中医不传之秘在于用量”之说。傅山在运用牡丹皮时，针对不同病证药量也有较大差异。在《女科》应用牡丹皮的18首方剂中，丸剂有1方，清海丸，牡丹皮的用量为十两，作用为清热凉血止血；散剂有2方，荡邪散牡丹皮用一两，以活血化瘀，清经散牡丹皮用三钱，以清热凉血；汤剂有15方，牡丹皮的用量在一钱至五钱之间，剂量使用频次分别为一钱1次、二钱2次、三钱8次、五钱4次，可见汤剂中牡丹皮的常用剂量为三钱。从病证来看，傅山用牡丹皮清热凉血功效时多用五钱，活血化瘀功效时多用三钱，治疗赤带、郁结血崩、月经不调、嫉妒不孕、小产病证时用量为三钱，治疗痛经、骨蒸夜热不孕、正产败血红心晕狂病证时用量为五钱。从傅山对牡丹皮这一味药的应用中就可看出，其在药物剂量掌控上可谓匠心独运。

2 牡丹皮的配伍药对解析

通过对《女科》中运用牡丹皮的18首方剂药物配伍情况统计，总结出使用频次前五的药对是牡丹皮配当归、牡丹皮配白芍、牡丹皮配川芎、牡丹皮配麦冬、牡丹皮配生地黄。

2.1 牡丹皮配当归 当归甘，温，入肝、心、脾经，可补血调经，活血止痛。牡丹皮苦、辛，微寒，入心、肝、肾经，可清热凉血，活血化瘀[3]。二者相伍，活血化瘀不伤阴血，养血补血而不壅滞，活中有补，消补兼施。二药又同入心、肝二经，心主血，肝藏血，女子以血为本，故广泛应用于妇科经、带、胎、产各种病证，在《女科》中使用频次达15次之多。

2.2 牡丹皮配白芍 白芍苦、酸，微寒，入肝、脾经，可养血调经，柔肝止痛，敛阴止汗[4]。牡丹皮与白芍均苦，微寒，同入肝经血分。牡丹皮可泻血分郁热，凉血活血，白芍则养血柔肝。二者配伍，有清热凉血而不留瘀，活血而不动血之效。在《女科》中使用频次为11次，用于治疗赤带、崩漏、月经不调、痛经、小产、不孕等病证。

2.3 牡丹皮配川芎 川芎辛，温，入肝、胆、心包经，可活血行气，祛风止痛，为血中气药，其性善走窜，可上达头目，中开郁结，下走胞宫[5]。苦辛微寒之牡丹皮与辛温之川芎相配，寒温并施，气血共调，借气行则血行之力，使活血化瘀之功倍增。在《女科》中使用频次为5次，用于治疗月经不调、产后腹痛、小产等病证。

2.4 牡丹皮配麦冬 麦冬甘、微苦，微寒，入心、肺、胃经，有养阴润肺，益胃生津，清心除烦之效。牡丹皮与麦冬均微苦、寒，入心经，麦冬养心阴，清心除烦，偏入于气分，牡丹皮走血分，清热凉血，活血化瘀。二者相伍，气血兼顾，清热凉血而不伤阴血，清心除烦而不凉遏。在《女科》中使用频次为5次，用于治疗月经不调、崩漏、产后腹痛、小产、不孕等病证。

2.5 牡丹皮配生地黄 生地黄甘，寒，多汁，入营血，为清热凉血、养阴生津之要药。牡丹皮苦、辛，微寒，偏走血分，清血中之热兼有散血之功。二药相须为用，清热又可宁络，凉血而兼散瘀，并具养阴之力，使热清津生，瘀去血宁[6]。在《女科》中使用频次为4次，用于治疗赤带、月经不调、崩漏等病证。

3 牡丹皮的临床应用举隅

3.1 赤带 带下，最早见于《素问·骨空论》，曰：“任脉为病……女子带下瘕聚。”[7]临床上根据带下的颜色，有青、赤、黄、白、黑五色带下之分。对于赤带，《女科》论曰：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也。夫赤带亦湿病，湿是土之气，宜见黄白之色，今不见黄白而见赤者，火热故也。火色赤，故带下亦赤耳。”而对于火热的来源，傅山认为“是肝经之郁火内炽”，“世人以赤带属心火误矣”，故“治法须清肝火而扶脾气”，方用清肝止淋汤。方中以醋炒白芍配酒洗当归，一开一合，有散有收，养血柔肝以平抑肝阳；阿胶、生地黄、红枣滋阴补血养肝，凉血止血；牡丹皮清肝泻火；黄柏清热燥湿；香附疏肝解郁；牛膝、黑豆补肝肾，固带脉，引药下行[8]。综观全方，“妙在纯于治血，少加清火之味”，血生而火自平，肝舒而土自旺，“故奏功独奇”。

前人论治赤带，言虚言实，主湿主热，属心属肝，属脾属肾，莫衷一是。傅山创造性地提出病属肝脾之说，乃肝之郁火炽盛，迫肝血外渗，并脾虚不运之湿下注，湿从火化，水与血合，转为火重而湿轻，遂立“清肝火而扶脾气”之法，创清肝止淋汤以治之，“则庶几可愈”，确有独到之处。

3.2 郁结血崩 崩，最早见于《素问·阴阳别论》，曰：“阴虚阳搏谓之崩。”[7]血崩指经血非时暴下不止，其血势猛量多，大出不止者为崩；势缓量少，淋漓不绝者为漏。关于郁结血崩，《女科》论曰：“妇人有怀抱甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，时而效，时而不效，其故何也？是不识为肝气之郁结也。”“治法宜以开郁为主”，“方用平肝开郁止血汤”。方中柴胡配白芍解郁结平肝阳，敛阴血止崩漏；白术健脾益气，助脾统血；当归伍三七补中有行，化瘀止血；牡丹皮合生地黄清热凉血，使血热清而血崩止；黑芥穗入血分止血。如此配伍，平肝开郁止血，使郁结散而血崩止。

对于肝郁化火所致崩漏，在治法上傅山提出宜以开郁为主，平肝为辅，强调“若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣”。盖肝舒则火自平，郁解则木自达，木达火平，血自归经而得藏矣。切不可见气郁化火而“皆以火治之”，否则舍本逐末，故其“时而效，时而不效”也。有鉴于此，治方平肝开郁止血汤可谓用药周全，标本同治，左右逢源，临证再据病情增损变化，实可效如桴鼓[9]。

3.3 经水先期 妇人月经先期，经水量多，“人以为血热之极也”，傅山则认为“是肾中水火太旺乎！夫火旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也”“然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。治之法但少清其热，不必泄其水也。方用清经散”。清经散用牡丹皮清热凉血；地骨皮清胞热；黄柏平相火；青蒿清阴分之热；熟地黄滋肾水；白芍养血敛阴；茯苓既利水，又宁心。全方滋肾清热，凉血养阴，使热去而阴不伤，血安则经自调。

对于肾中火旺血热而致月经先期，傅山强调治疗要但少清其热，不必泄其水，因肾阴主一身之阴，“火不可任其有余，水断不可使之不足”。所制之方清经散，少少清火而水不伤，略略滋肾而火不亢，诚为清火良方，调经妙法。

震级是地震大小的度量，是地震的基本参数之一，广泛应用在地震监测、预报、新闻报道、信息发布、科学研究中[1]。减小震级测量的误差、保持其的一致性与稳定性是西藏测震台网工作的重要内容。

3.4 经水未来腹先疼 妇人经水未来而先腹疼，数日后经水来而紫黑有块，傅山认为其非为“寒极而然也”，乃因“热极而火不化乎”。本病因肝气郁结，郁而化火所致，其腹痛乃“经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”，“其紫黑者，水火两战之象也。其成块者，火煎成形之状也”。治法宜泄肝中之火，解肝之郁，方用宣郁通经汤。方中以牡丹皮配栀子、黄芩清泻肝经血分之郁火；柴胡、郁金、香附疏肝理气，开郁止痛；白芍、当归养肝血；芥子利气散结，通络止痛。如此配伍，可使肝郁疏解，郁火得泻，经水畅行，则腹痛可消。

对于肝郁化火所致经前腹痛的治疗，傅山指出“治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也”。故治疗时既要清泻肝火以治标，更要疏肝郁补肝血治其本。宣郁通经汤可“补肝之血而解肝之郁，利肝之气而降肝之火”，郁开而痛自止，火平而经自调，实乃标本同治之剂，“所以奏功之速”。

3.5 骨蒸夜热不孕 骨蒸夜热不孕，傅山论曰“人以为阴虚火动也，谁知是骨髓内热乎”，“而骨髓之热，即能使人不嗣，此前贤之所未言者也”。对于此种不孕症，傅山提出是由肾水亏乏，不能制火所致，治疗上不能单纯“清骨中之热”，还要“必补肾之阴，则骨热除，珠露有滴濡之喜矣。壮水之主，以制阳光，此之谓也。方用清骨滋肾汤”。清骨滋肾汤以牡丹皮、地骨皮清骨蒸夜热；沙参、麦冬、元参滋阴清热，益水之源；白术、石斛健脾运，益气血；五味子益气生津，补肾宁心[9]。“此方之妙，补肾中之精，凉骨中之热，不清胞胎而胞胎自无太热之患”。清骨滋肾汤药虽八味，作用却面面俱到，临床遇见此证，即仿本方旨意，定会收效甚佳。

3.6 大怒小产 妇人大怒之后堕胎，腹痛持续，傅山论曰“人以为肝之怒火未退也，谁知是血不归经而然乎”。“治法宜引肝之血，仍入于肝，而腹疼自已矣”。“方用引气归血汤”。引气归血汤以当归、白芍养血柔肝；牡丹皮泻肝经血分伏火使血不妄行；麦冬养血滋阴；黑芥穗、姜炭引血归经，安出血之源；香附、郁金理气宣滞，疏肝郁之机，开闭塞之气；白术健脾和中；甘草补脾益气，缓急止痛，且调和诸药。气为血之帅，引气而实际为引血，此方之效在于引气引血，使气血同归肝中则疼痛可解。

引气归血汤治证，因怒致肝火上逆，迫血妄行而堕胎，堕胎之后血仍不复归经，故而“腹疼仍未止”。傅山强调对于此病证的治疗在“引肝之血，仍入于肝”的同时，还要“平肝之气”，“然徒引肝之血而不平肝之气，则气逆而不易转，即血逆而不易归也”。因为肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，故要体用同治，气血并调。引气归血汤药虽十味，却立法有度，配伍严谨，既可养血柔肝，又能疏肝止痛，使肝气疏，肝血调，则血自归肝而诸症自愈。诚如傅山所言：“此方名为引气，其实仍是引血也。引血亦所以引气，气归于肝之中，血亦归于肝之内，气血两归，而腹疼自止矣。”

3.7 产后少腹疼 妇人产后少腹疼痛，有虚实之分，实者由瘀血内停所致，《女科》论曰“乃是瘀血未散，结作成团而作疼耳”。并提出治疗上应注意“若不补血而反败血，虽瘀血可消，毕竟耗损难免，不若于补血之中，以行逐瘀之法，则气血不耗，而瘀亦尽消矣。方用散结定疼汤”。散结定疼汤用当归、川芎养血活血；桃仁、乳香、山楂、益母草、荆芥穗行气活血，化瘀止痛；牡丹皮凉血散瘀止痛。诸药配伍，活中有补，活血不伤阴血，补血不碍祛瘀，瘀血得去，新血化生，疼痛自止。

对于妇人产后，因瘀血内停所致少腹疼痛的治疗，傅山强调不可见有瘀血而单纯以活血祛瘀之法治之，因妇女产后气血耗损，此时虽有瘀血内停，但活血不能破血，而应补血活血，祛瘀生新，方可瘀去痛止。治方散结定疼汤立方巧妙，配伍全面，补中寓破，标本兼治，

诚如傅山所言：“此方逐瘀于补血之中，消块于生血之内，妙在不专攻疼病而疼病止。”

由上述病例分析可见，傅山制方立法有度，配伍严谨，要药少力专，用之得当，效如桴鼓，确实值得后世借鉴。

4 小结

纵观《女科》全书，傅山辨病辨证思路精辟独到，组方配伍严谨精炼，药简力专，疗效显著。正如祁尔诚在序中所赞：“谈证不落古人窠臼，制方不失古人准绳，用药纯和无一峻品，辨证详明，一目了然，病重者十剂奏功，病浅者数服立愈。”这从傅山对牡丹皮的灵活配伍应用上可见一斑。傅山在女科病证的治疗上，抓住了女子以血为本，以肝为先天，发病多由肝郁、肝火、血瘀所致这一主线，灵活应用牡丹皮配伍不同药物，或清泻肝经郁火，或宣达肝经郁气，或清解血分郁热，或清骨蒸夜热，或凉血清心安神，或活血散瘀止痛，实乃将牡丹皮之功发挥得淋漓尽致。

傅山通过精准的辨证，精妙的配伍，精细的剂量，使牡丹皮的临床应用达到了登峰造极的境界，为后世医家运用牡丹皮提供了丰富的临床经验，值得我们反复深入地研读，并在临证时加以借鉴运用。