对冲引流术治疗腰椎后路融合术后深部感染的临床疗效

王攀，李涛，王微慎，杜随勇，梁少青，王玥，李东东，刘少军

(中国兵器工业521医院脊柱外科，陕西西安 710000)

目前针对腰椎后路融合术后感染的临床处理，尚缺乏高级别的询证医学证据参考和明确的治疗指南。笔者采用持续对冲引流治疗腰椎后路融合手术后深部感染患者9例，获得满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年8月～2018年1月本科共开展腰椎后路融合手术525例，术后发生切口深部感染9例，其中男5例，女4例，合并糖尿病患者4例；年龄47～65岁，平均57.3岁；原发疾病：腰椎间盘突出症4例，腰椎管狭窄症3例，腰椎滑脱症2例；融合节段数：单节段融合7例，2节段融合1例，3节段融合1例，均为自体骨椎间融合。9例均为深部感染(筋膜下组织感染，经核磁共振证实为筋膜下组织积液)。

1.2感染情况

9例患者中，6例为术后14 d内发现，3例为17～21 d内发现；4例患者尚未出院，5例出院5～14 d后再次入院。其中5例体温升高超过38.5 ℃，5例伤口疼痛，1例出现伤口裂开，2例出现下肢放射痛；伤口分泌物细菌培养：4例阳性，其中大肠埃希杆菌(多重耐药)1例，表皮葡萄球菌有2例，金黄色葡萄球菌1例。9例患者中，7例血沉增高(45～136 mm/h，平均75.7 mm/h)，2 例血沉正常；9例C-反应蛋白水平均增高。

图1a：伤口清创后放置1根冲洗管，2根引流管；b：冲洗1周后引流液细菌培养阴性，拔除1根引流管，持续冲洗；c：冲洗3 d后拔除剩余的1根引流管，将冲洗管接引流袋变为引流管

1.3 治疗方法

渗出液或分泌物行细菌培养+药敏试验，明确感染存在，给予敏感抗生素静脉输注，加强营养，切口定期换药，观察3～5d；若病情继续发展，感染得不到控制，需完善术前准备，进行非计划再次手术。

手术方法：行局部麻醉，患者俯卧位，取腰背部原纵行手术切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，进行扩创，抽取部分脓液、取坏死组织做细菌培养+药敏试验。清除脓液、坏死组织、炎性肉芽组织等，保留内固定装置，大量过氧化氢溶液、生理盐水、碘伏反复交替冲洗病灶，注意观察椎间隙是否有感染，切口近端置1根冲洗管(选用输血器)，切口远端置2根引流管，每根管侧方有3～4个侧孔，缝合深筋膜层，大针缝合皮下及皮肤，术中给予大量盐水冲洗，保证3根引流管通畅。冲洗液配制及应用：生理盐水500 mL，24 h持续冲洗，滴速70～80滴/min。术后常规选择头孢曲松钠(罗氏芬)，根据培养结果选择敏感抗生素。待主要炎症指标尤其是CRP基本正常后，改为口服抗生素至少服用4周。若患者复查CRP未见异常，则嘱其停药。冲洗1周后，引流液细菌培养阴性，拔除1根引流管，持续冲洗，滴速40～50滴/min；冲洗3 d后拔除剩余的1根引流管，将冲洗管接引流袋变为引流管(图1)。待引流量极少后，无脓性引流液和絮状物，无全身症状，拔除引流管。根据伤口愈合情况决定拆线时间。

2 结果

9例患者均为术后深部感染患者，经过伤口对口置管冲洗引流，感染获得控制，内固定物无一例取出，截止随访末期无复发感染、死亡者。

其中1例患者清创引流后，使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，细菌培养为大肠埃希菌，治疗1周后患者仍发热、腰痛，请临床药师会诊后改为亚胺培南西司他丁钠，18 d后复查炎性指标接近正常，停用抗生素5 d后再次出现发热、腰痛症状，复查MRI后考虑椎间隙感染，继续使用亚胺培南西司他丁钠1个月，复查血常规、血沉、C反应蛋白正常，出院后继续口服抗生素2周，随访至今无感染复发。

3 讨论

脊柱术后感染治疗的主要目的是根除感染，保持脊柱稳定性，以及实现融合。目前比较公认的处理原则是彻底清创和引流，彻底清除感染的坏死组织，防止感染进一步扩散。Romain Manet等[1]提出了腰椎融合术后早期深部感染的处理策略：外科清创引流、静脉联合应用抗生素、保留内固定，治愈率达到84%。根据他们的经验，以下情况者需要在第一次清创后2～4 d进行二次清创：①广泛的感染过程；②感染性强的病原菌(MRSA)；③清创2 d后持续反复的伤口渗出、发热。持续对口置管冲洗引流，可以在放置引流的同时关闭伤口，为伤口愈合提供保护性的封闭湿性环境，减少了伤口进一步感染的机会；同时，可对感染灶起到动态清创的作用，减少细菌数和毒素浓度，排除存留于腔内的坏死组织、细菌、分泌物，降低堵管的风险，减少细菌繁殖的培养基，从而改善创面感染情况。本组9例伤口对口置管冲洗引流患者，置管冲洗后未出现2次交叉感染，避免了深部软组织的换药和伤口暴露，减少了因频繁换药对新鲜肉芽组织的损伤和再次感染的概率，治愈后拔除冲洗管和引流管即可，无需再次手术治疗，显著减轻了患者的痛苦。

对于腰椎感染术后内固定是否取出，大多数学者认为在早期感染处理过程中通过彻底清创、冲洗引流，联合应用抗生素，感染得到控制是可以保留内固定的。过早取出内固定会引起假关节形成、内固定失败，甚至需要再次固定，增加了患者的经济负担[2]。Núez-Pereira等[3]提出需要去除内植物的指征：①2～3次清创术后伤口持续渗出以及血沉、C-反应蛋白的异常；②清创手术时已达到植骨融合；③抗生素治疗结束后反复的感染。本组病例观察认为：脊柱内固定取出不是治疗脊柱内固定术后感染的必要条件。由于本组9例患者均为早期感染(<30 d)，椎间未达到骨性融合，保留内固定可维持脊柱稳定性，为植骨融合赢得了时间，同时减少了患者的经济负担。在彻底清除感染组织的同时，彻底清除内固定周围的炎性肉芽组织，辅以对口置管冲洗引流以及合理的抗生素应用，控制了细菌的繁殖生长，达到了伤口2期愈合，随访未见感染复发，内固定得以保留。

综上所述，腰椎术后应高度警惕感染的发生，及时正确的诊断、彻底的清创和有效的抗生素治疗可以防止感染的加重，对冲引流是一种行之有效的方法，保留内固定物是第一选择。