中老年胸腰段骨折继发后凸畸形的柔韧性影像学评估(Logistic回归分析)

盛明，于海洋，张伟，张旭，郑国辉

(1.安徽医科大学附属阜阳人民医院(阜阳市人民医院)；2.阜阳市人民医院脊柱外科；3.安徽省脊柱畸形临床医学研究中心；安徽阜阳 236000)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是骨质疏松症最严重的临床表现之一，同样好发于胸腰椎[1]。OVCF若没有得到正规有效的保守治疗，易发展为Kummell病或畸形愈合，继而出现胸腰椎的局部后凸畸形，引起明显的腰背痛症状[2]，往往需要手术治疗，但脊柱矫形创伤大、恢复时间长，老年人相对难以耐受。有研究显示，利用脊柱后凸柔韧性可降低手术截骨矫形级别，具有手术创伤相对减小的优点[3-4]。目前国内外对于脊柱侧凸柔韧性的评估方法有较多研究[5-6]，但对于脊柱后凸柔韧性的评估方法很少有研究涉及，对于影响脊柱后凸柔韧性相关因素的探究更少。本研究通过对本院66例中老年胸腰段骨折继发后凸畸形患者的临床资料进行回顾研究，以Logistic回归分析中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月～2021年4月在本院就诊的66例中老年胸腰段骨折继发后凸畸形住院患者的临床资料，其中男16例，女50例。

纳入标准：经骨密度检测明确有骨质疏松，且经影像学检查证实有胸腰椎骨折、骨折时间>3周；合并Cobb角≥30°的后凸畸形[7]；经正规保守治疗，腰背痛等临床症状仍无明显缓解；可完成俯卧位加压CT定位像[3]检查。排除标准：3周内有明确外伤史，为新鲜脊柱骨折；不能完成俯卧位加压CT定位像检查；既往有脊柱、骨盆、髋关节手术史；后凸畸形由脊柱结核、强直性脊柱炎、先天性脊柱畸形或退变性后凸畸形引起；合并有其他脊柱疾病如腰椎滑脱、峡部裂等。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学资料获取

所有患者均采用同一台DR仪器拍摄站立位脊柱全长侧位X线片。采用后凸顶点加压俯卧位脊柱全长CT定位装置，拍摄俯卧位脊柱加压CT定位像(图1)；加压力度在患者可耐受范围内,大致范围50～120 N[3]。

图1 俯卧位脊柱全长CT定位装置实物图

1.2.2 影像学测量

所有影像学参数均由2名脊柱外科医生测量后取平均值。测量参数包括：①腰椎前凸角 ( lumbar lordosis,LL):L1上终板垂线和S1上终板垂线的夹角；②局部后凸角(local kyphosis cobb angle,LKCA):后凸累及节段的近端椎上终板和远端椎下终板的夹角；③胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK):T4上终板垂线和T12下终板垂线的夹角；④矢状面垂直轴偏距( sagittal vertical axis,SVA): C7椎体中心所做铅垂线和S1后上缘的水平距离，若该垂线位于S1后上缘前方，则为正值，反之为负值。俯卧位脊柱全长低剂量CT确定骨折位置，诊断患者合并KUMMELL病及测量椎体高度的丢失程度。胸腰椎MRI联合CT确定患者合并KUMMELL病及测量椎体高度丢失程度，并观察骨折椎体楔形变侧的椎间盘退变程度。

脊柱后凸柔韧度计算公式为：(站立位LKCA-俯卧位 LKCA)/站立位LKCA×100%[3]。

1.2.3 一般资料

统计患者基本信息，包括患者年龄、性别、主要骨折位置、骨折椎体数量、病程长短、椎体高度丢失程度[8]、是否合并KUMMELL病以及骨折椎体楔形变侧椎间盘退变程度[9]等。

1.3 统计学处理

2 结果

66例患者中，男16例，女50例；年龄55～80岁，平均(67.19±8.22)岁；病程5～14个月，平均(8±3.72)个月；骨折部位：T1227例，L126例，L213例；椎体高度丢失程度[9]为10%～80%，平均(47.5±21.7)%；骨折椎体楔形变侧椎间盘退变程度(Pfirrman分级[10])：3级16例，4级28例，5级22例；合并Kummell病19例；LL角11.1～64.9°，平均(39.1±21.7)°；LKCA角31.7～92.5°，平均(50.0±14.7)°；TLK角25.2～82.4°，平均(47.0±14.1)°；SVA 0.59～17.33 cm，平均(6.0±4.3)cm；俯卧位LKCA 角8.1～70.1°，平均(30.1±13.7)°；胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性为10.1%～73.4%，平均(37.5±16.6)%。

表1可见，中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性与SVA(r=0.344,P=0.040)呈明显正相关性，与俯卧位LKCA(r=-0.826,P=0.000)呈明显负相关性。表2可见，中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性与合并Kummell病呈明显正相关性(r=0.330,P=0.049)。

表1 中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性与各指标的相关性分析

表2 合并Kummell病与中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的关系

以中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性为因变量，以上述相关性分析有意义的因素(SVA、俯卧位LKCA、是否合并Kummell病)为自变量，进行线性回归分析，结果显示：俯卧位LKCA是影响患者此柔韧性的关键性因素，见表3。

表3 多元线性回归分析

3 讨论

随着社会快速步入老龄化，OVCF的发病率也呈现逐年升高的态势[1]，若早期未得到有效治疗，后期易形成脊柱后凸畸形，严重影响患者的日常生活，常需手术[10]。此类患者在俯卧体位下的脊柱后凸角度明显减小，这提示，脊柱后凸与脊柱侧凸类似，具有一定的柔韧性。李贝贝等[4]提出，可以根据患者俯卧位时脊柱后凸角度较站立位时有明显改善的现象推测，脊柱后凸也存在一定的柔韧性，其根据测得的脊柱后凸柔韧性实施手术降级治疗，取得了满意效果。鉴于此，进一步探明影响脊柱后凸柔韧性的相关因素，对于指导临床工作具有重要意义。本文结果显示，SVA、俯卧位LKCA、合并Kummell病，是影响脊柱后凸柔韧性的相关因素，其中俯卧位LKCA是影响患者柔韧性的关键性因素。

3.1 SVA对中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的影响

SVA是反映人体脊柱矢状位平衡的首位观察指标[11]。当SVA>5 cm时，意味着脊柱前倾增加，人体失去平衡状态，腰椎顺势前倾，促使腰椎和骨盆出现代偿性变化，对抗重心前移，才能维持脊柱平衡[12]。从分析结果可以看出，SVA与脊柱后凸柔韧性呈正相关，说明C7铅垂线与S1后上缘距离越大，则患者脊柱后凸的柔韧性越好。Glassman等[13]研究显示，SVA的正平衡程度与其健康状况呈负相关。长时间的脊柱矢状位失衡会导致腰背部肌肉张力增加，使患者出现慢性腰背部疼痛等症状。在患者呈俯卧位时，腰背部肌肉得到放松，疼痛缓解甚至消失，此状态下SVA减小，躯体重心后移，胸椎后凸减小、腰椎前凸增大、骨盆后倾减小[14]，这与本研究得到的结果相符合，所以俯卧位LKCA相应减小，脊柱后凸柔韧性相应增加。

3.2 合并Kummell病对中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的影响

中老年胸腰段骨折继发后凸畸形后，如果经一段时间无症状期后逐渐出现慢性腰背疼痛、活动受限及神经功能障碍，称为Kummell病[19]，会导致骨折断端无法稳定愈合甚至不愈合，从而造成缺血坏死、再缺血、再坏死的恶性循环，使骨折处受到轻微外力后即可发生角度改变[20]。在本研究中，9例患者合并有Kummell病，站立位LKCA与俯卧位LKCA改善比例更大，且俯卧位时椎间稳定性降低，为脊柱后凸的矫正提供了充分的活动度，因此可以有较大程度的后凸角度恢复，后凸柔韧性相应增加。

3.3 俯卧位LKCA对中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的影响

目前在脊柱外科领域用于测量脊柱侧凸柔韧性的方法有很多，陈自强[21]在研究中使用仰卧侧屈位X线片作为脊柱侧凸柔韧性的评估方法，使患者尽自己最大努力屈曲躯干，进而测量脊柱侧凸Cobb角的变化情况。Duval-Beaupere等[22]提出将脊柱柔韧性视作重力作用和矫形力的合力作用，从而分析侧凸柔韧性的影响因素及其作用机制。作者由此类推，将俯卧位LKCA角的恢复原因分为自身重力作用和外力矫形作用，俯卧位状态下可以剔除患者因疼痛、自身重力等原因造成LKCA过大的情况，从而得到相对真实的结构性后凸角度，在保持自身重力不变的情况下，后凸顶点处施加的外力越大(患者可承受范围内)[4]，俯卧位LKCA角越小，则说明患者的后凸柔韧性越好。

3.4 其他因素对中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的影响

除上述三项相关因素外，本研究中纳入的其他观察指标并未显出与中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性有明显的相关性，但并不能以此断定这些指标中没有能够影响中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的因素，例如，病史长短，病史较长的患者往往骨折椎体前缘形成骨桥自发稳定，相比病史较短的患者应更难以恢复后凸LKCA角。但分析结果并未显示出明显差异，可能与纳入样本数过少有关。中老年胸腰段骨折继发后凸畸形与受伤机制、整体平衡情况、腰背部肌肉强度等因素均有关联，本文尚未纳入相关因素研究，所以本研究的结果并不代表中老年胸腰段骨折继发后凸畸形柔韧性的全部影响因素，在后续研究方法中仍会不断改善创新，如加入VAS评分系统来评估患者俯卧位耐受情况，进行更长久的随访来收集患者后期资料等措施，从而寻找更准确的相关因素。此外，本研究的病例数较少，也可能有更具影响力的相关因素尚未纳入研究，因此本研究仍有进一步的探究价值。