足底中间群肌和足背肌肌内神经整体分布模式及意义

邓群，罗林芬，杨胜波

1.遵义医科大学2016级临床医学系,遵义 563099；2.遵义医科大学人体解剖学教研室，遵义 563099

1 材料和方法

1.1 标本与伦理

无神经肌肉疾病史和足部畸形的30～75 岁的经福尔马林固定的中国成人尸体12 具（男6，女6）。标本的收集与使用经我校伦理委员会同意。

1.2 大体解剖与测量

尸体仰卧，去除皮肤和皮下脂肪，细心剔除肌表面筋膜，观察肌形态、起止点，肌外神经支数目、走行和入肌部位，紧贴跟骨、跖骨、趾骨及趾长屈肌腱完整取下趾短屈肌、足底方肌、4 块蚓状肌、3 块骨间足底肌、4 块骨间背侧肌、短伸肌和趾短伸肌。

1.3 改良的Sihler’s 染色

在我们之前应用过的Sihler’s 肌内神经染色法[5,6]基础上，酌情调整用药时间。具体步骤扼要如下：（1）除色素：将肌块置入3%氢氧化钾溶液加0.2%过氧化氢溶液中浸解2～3 周，至肌块呈透明或半透明状；（2）脱钙：置入Sihler’s Ⅰ（1 份冰醋酸、2 份甘油、12份1%水合氯醛）溶液2～3 周；（3）染色：Sihler’s Ⅱ（1份Ehrlich 苏木素液，2 份甘油，12 份l%水合氯醛）溶液染色4 周，中途换液1 次；（4）脱色：置入Sihler’s Ⅰ溶液脱色3～24 h，当肌肉在X 线阅片灯下观察呈淡紫色，神经黑色为理想；（5）中和：0.05%碳酸锂溶液中浸泡1～2 h；（6）透明：40%～100%梯度甘油中各1 周。X 光阅片箱上肉眼观察肌内神经分支分布，照相，绘制模式图。

1.4 INDR 定位

在Adobe Photoshop CC 2018 软件（Adobe 系统公司，美国）中打开图片。基于神经末梢与肌纤维构成运动终板，INDR 和运动终板带位置一致[5-7]，本研究将3级及其以下的松针样的较为密集分布的神经分支区域框出，以宁少勿多，不留空白的原则，紧贴末梢神经分支密集区的边缘，框出INDR，便于计算其面积，根据前人研究推导所需肉毒毒素剂量。标记与测量INDR 及其肌内神经密集区中心（Center of intramuscular nerve dense region，CINDR）在肌长（肌纤维的最近起点到最远止点）上的百分位置，然后用CAD（Autodesk 公司，美国）软件测量每个神经密集区的面积，最后，在Adobe Photoshop CC 2018 软件中将神经分布模式图按照相应比例还原至骨架的相应位置。

1.5 统计学处理

所测数据经SPSS 18.0 软件（SPSS 公司，美国）处理，用百分比()%表示，以消除个体差异的影响。左右两侧间的数据比较采用威尔科克森符号秩检验，男女性间比较使用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 大体解剖所见

趾短屈肌呈梭形，75%（18/24）仅3 条肌腱，依次止于第2～4 中节趾骨底；足底方肌呈四边形；蚓状肌呈梭形，4.17%（1/24）第1 蚓状肌缺如，骨间肌呈羽状；短伸肌和趾短伸肌呈扇形，83.33%（20/24）肌腹融合，83.33%（20/24）趾短伸肌仅3 条肌腱。足底内侧神经于趾短屈肌深面分出2 支从肌内侧缘的近侧1/3和远侧1/3 处入肌，于第1 和2 蚓状肌浅面外侧中部入肌。足底外侧神经于足底方肌外侧缘中部和远侧1/3处入肌，从第3 蚓状肌止端外侧和第4 蚓状肌起端内侧入肌，从骨间足底肌起端中央和外侧的表面入肌，从骨间背侧肌起端外侧表面入肌（第2 骨间背侧肌止端内侧有1 入肌点）。腓深神经支在足背的短伸肌内侧中部的深面分出短伸肌支后，再在趾短伸肌内侧中部的深面分出趾短伸肌支。

2.2 Sihler’s 染色所见

经Sihler’s 染色后的肌块轮廓清晰，呈淡紫色，肌内神经呈黑色，肉眼可见其整体分布模式。两侧和男女肌块间的分布模式比较，未见明显差异。

趾短屈肌,从起端内侧1/3 入肌的神经支，在肌内发出走向止端、外侧和起端的树枝样分支，于肌长的(9.9±1.75)%～(43.1±1.57)%处形成一个长方形肌内神经密集区（INDR1），主要支配第1 和第2 趾的肌腹；从远侧1/3 入肌的神经支，在肌实质中央发散出外上和外下的树枝样分支，于肌长的外上部，(50±1.7)%～(92.1±1.06)%处形成一个弧形的肌内神经密集区（INDR2），主要支配第3 趾的肌腹（图1）。INDR 面积及CINDR 在肌长的位置见表1。该肌具有独立的2条肌内初级神经支，可分为两个神经肌亚部。

表1 足底中间群和足背肌INDRs 面积和CINDRs 在肌长的百分位置Tab.1 The areas of INDRs and percentage location of CINDRs on muscle length in the intermediate plantar group and dorsalis pedis muscles

图1 右侧趾短屈肌肌内神经整体分布模式A：趾短屈肌Sihler’s 染色,红框和红圆点分别代表INDR 和CINDR B：图A 的模式图及INDRs 的位置Fig.1 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right flexor brevis digitorum muscleA: Sihler’s staining of the flexor brevis digitorum.The red frames and the red dots represented the INDR and the CINDR respectively.Scale ruler is cm; B:Schematic drawing of (A) and the location of INDRs

足底方肌,从肌外侧中部入肌的初级神经支常分出2～3 条次级神经支，然后向内后方树枝样分支，于肌长的(6.8±0.93)%～(34±0.44)%范围内的肌实质中央形成一个长方形的肌内神经密集区（INDR1）；从肌止端外侧入肌的初级神经支在肌长的(53.4±1.1)%～(78.6±2.0)%处、肌腹内侧形成另一个肌内神经密集区（INDR2）（图2）。该肌可分为内前和外后两个神经肌亚部。

图2 右侧足底方肌和蚓状肌肌内神经整体分布模式A：足底方肌Sihler’s 染色 B：图A的模式图及INDRs 的位置 C:蚓状肌Sihler’s 染色 D：图B 的模式图及INDRs 的位置Fig.2 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right quadratus plantae and lumbrical musclesA: Sihler's staining of the quadratus plantae.Scale ruler is cm; B：Schematic drawing of (A) and the location of INDRs; C: Sihler’s staining of the lumbrical muscles;D：Schematic drawing of (B) and the location of INDRs

蚓状肌,第1 至第4 蚓状肌的中部，均可见从止端向起端发散出的肌内树枝样分支形成的梭形的神经密集区，分别位于肌长的(28.80±3.34)%～(57.50±3.38)%、(45.60±2.06)%～(70.60±4.5)%、(37.10±2.73)%～(65.70±3.57)%和(26.90±3.14)%～(61.50±1.68)%处(图2)。

图4 右侧骨间背侧肌肌内神经整体分布模式A～D：分别为第1、第2、第3 和第4 骨间背侧肌Sihler’s 染色 E：图A、图B、图C 和图D 的模式图及INDRs 的位置Fig.4 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right dorsal interosseous musclesA～D: Sihler’s staining of the first,the second,the third and the fourth dorsal interossei muscles respectively; E: Schematic drawing of (A),(B),(C) and (D) and the location of INDRs

骨间足底肌,第1 和第2 骨间足底肌的中部，肌内神经分支均仅形成1 个长方形INDR，而第3 骨间足底肌肌腹的内侧和外侧各形成1 个INDR（INDR1 和INDR2），它们分别位于肌长的(24.98±2.61)%～(66.83±2.28) %、(14.60±1.16)%～(59.42±1.33)%、(33.17±1.09) %～(72.61±2.25)%和(36.47±2.09)%～(83.62±2.57)%，具有划分神经肌亚部的特征（图3）。

图3 右侧骨间足底肌肌内神经的整体分布模式A～C:分别为第1、第2 和第3 骨间足底肌的Sihler’s 染色图 D：图A、图B 和图C的模式图及INDRs 的位置Fig.3 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right plantar interossei musclesA～C: Sihler's staining of the first,the second and the third interossei plantar muscles respectively; D: Schematic drawing of (A),(B) and (C)and the location of INDRs

骨间背侧肌,第1 骨间背侧肌的神经在肌中部由外侧向内侧走行的过程中，沿途向起端和止端发出树枝样分支，于肌长的(36.83±1.41)%～(78.98±1.21)%区域形成1 个INDR；第2 骨间背侧肌的神经从肌起端外侧和止端内侧入肌后，分别在肌的外侧部向止端和肌的内侧部向起端发出树枝样的分支，在肌长的(38.18±1.76)%～(82.80±3.25)%和(17.18±1.62)%～(30.81±1.26)%区域内形成2 个INDRs；第3 和第4 骨间背侧肌的神经从肌起端表面入肌后，继而向两侧分出独立的初级神经支，其树枝样分支各自形成1 个INDR，它们分别位于肌长的(10.78±0.35)%～(49.72±2.88)%和(18.58±1.02)%～(57.55±1.74)%、(25.83±2.63)～(66.73±2.01)%、(25.90±0.44)～(64.38±1.37)%（图5）。第2、第3 和第4骨间背侧肌能分出神经肌亚部。

图5 右侧短伸肌和趾短伸肌肌内神经整体分布模式A：短伸肌Sihler’s 染色B：趾短伸肌Sihler’s 染色C：图A 和图B 的模式图及INDRs 的位置Fig.5 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right extensor hallucis brevis and extensor brevis digitorum musclesA: Sihler’s staining of the extensor hallucis brevis;B: Sihler’s staining of the extensor brevis digitorum;C: Schematic drawing of(A) and (B) and the location of INDRs

3 讨论

3.1 足肌肌内神经分布模式及密集区位置在肌痉挛阻滞定位中的作用

无论是足底中间群肌还是足背肌都是小块肌，不太引起人们的重视，尤其是骨间足底肌位置深，当发生肌痉挛时，如果注射BTX-A 进行治疗，一定要靶点位置准确。如不准确，不仅不能缓解肌肉痉挛，还会使毒素扩散到周围的肌肉，引起未受累肌麻痹。例如，有人用BTX-A 过多注入眼轮匝肌治疗眼睑痉挛时，药物扩散到眼睑提肌导致了眼睑肌肉松弛而下垂[13]。本研究揭示这些足肌的肌内神经密集区及中心点，能给临床提供一个参考位点，在超声或者电刺激仪的辅助与验证下，可准确地将BTX-A 注射到靶点位置，减少试探性穿刺带给患者痛苦，更主要的是会提高疗效。

根据本研究结果，值得提醒的是趾短屈肌、足底方肌、第3 骨间足底肌、以及第2～4 骨间背侧肌均有两个INDR，且不在肌腹中部，不要想当然的在肌腹中部进行一个点的注射BTX-A；据Borodic GE 的研究理论，1 个单位BTX-A 能浸润（1.5～3.0）cm2，2.5～5 个单位可扩散至4.5 cm2[14]，结合本文表1 显示的INDR 的面积，可推导出趾短屈肌、足底方肌、第1～第4 蚓状肌、第1～第3 骨间足底肌、第1～第4 骨间背侧肌、以及短伸肌和趾短伸肌这15 块肌发生痉挛时所需的BTX-A 剂量仅分别为3.09、3.4、0.31、0.21、0.21、0.28、1.1、0.17、0.23、1.09、0.26、0.34、0.3、0.63 和1.45 个单位，无需大剂量注射。

3.2 根据神经入肌点位置和肌内神经分布划分亚部对外科手术形成指导

足肌因肌块小、肌腹薄等优势，常作为较小缺损填充或者肌移植选材的主要来源。希望外科术中参考本文揭示的神经入肌部位进行取材设计和操作，切勿损伤这些细小的神经支，避免肌麻痹。临床已应用足背、趾短伸肌为腭裂及腭咽闭合不全、尿道上裂、面瘫等修复的可靠组织移植材料[15]。应用带蚓状肌的游离足再造拇或手指[11]，也有用带血管蒂的趾短伸肌肌瓣治疗跗、跖骨骨髓炎[16]、覆盖于骨及关节[17]、治疗距骨缺血坏死[18]、手足部皮肤缺损深部组织感染[9]。当前的这些肌移植都是以整肌的方式进行移植，如果当需要应用到趾短屈肌、足底方肌、第3 骨间足底肌、以及第2～4 骨间背侧肌等这些肌时，建议亚部化移植，因为它们可以分出神经肌亚部，可同时兼顾供区和受区的功能。当然，不是进行简单的将肌肉一分为二，需要参照本文揭示的肌内神经分布模式进行设计。由于、趾短伸肌的大小及体积与报道中的手内在肌相近，且、趾短伸肌切取后对供区的功能影响不大，所以它们可用于重建手内在肌[19]。值得提醒的是，趾短伸肌和短伸肌的肌腹常融合致界限不清，趾短伸肌神经支与短伸肌支共干，故建议当需要较小肌块移植时，应首选趾短伸肌而不是短伸肌，可避免切取短伸肌时损伤趾短伸肌支。

3.3 本研究的创新性与局限性

本研究详细描述了足底中间群和足背15 块肌的神经入肌位置，首次通过Sihler’s 染色法揭示了这些肌的肌内神经整体分布模式和神经肌亚部的划分，测量了INDR 的面积大小和CINDR 在肌长上的百分位置。这些研究内容将为外科手术免于神经损伤、肌移植的选材匹配，以及注射肉毒毒素A 阻滞这些肌的痉挛提供形态学指导。但这些结果还有待临床转化应用与验证。