基于危机资源管理原则的原位模拟在急危重症模拟培训中的思考

洪云霞，叶 璟，毛建华，舒 强

(浙江大学医学院附属儿童医院/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江 杭州 310052)

医学模拟教学被公认为临床教学培训的重要组成部分，模拟中心仍然无法完全模仿学员的实际工作环境和临床碰到的实际问题，更多的是走出培训中心、逐渐发展出原位模拟、多学科模拟等。在急诊、重症监护室等可能碰到的紧急医疗环境下，如何将在模拟培训中获得的技能转化到实际临床工作中来，特别是危机资源管理能力、团队协作沟通的能力，以及感知潜在风险的能力，是值得研究的重要问题。

一、原位模拟和中心模拟的区别

原位模拟(in situ simulation)也称现场模拟，是指参加模拟培训的医务人员置身于真实的临床场景，将理论知识和操作技能融入临床实践的模拟教学模式，越来越多地用于培训医护人员处理紧急情况、复苏和临床沟通协调技能[1]。中心模拟(in center simulation)是指模拟训练在专门的模拟培训中心进行，有高端的模拟设备，根据案例设置培训方案，是低年资医师的重要学习方式。

(一)原位模拟可以增强团队合作沟通能力。

原位模拟有3个基本作用：回顾和加强临床知识和技能；在真实的临床条件下解决问题；识别临床系统、环境和团队的缺陷。急诊或者危重症的处理需要有效的团队合作，这些技能是培养出来的,并在实际紧急情况和模拟环境中进行演示。在一家儿科机构进行的一项基于模拟培训视频的研究中，团队合作的评分在原位模拟中相对较高，此研究表明在紧急医疗情况下，原位模拟中的团队合作和沟通表现高于中心模拟[2]。

常规开展原位模拟培训可以维持急诊、ICU团队高质量的沟通和团队协作，对已参加临床工作的医务人员更倾向选择原位模拟培训，低年资医务人员也可以一起参加模拟培训，可以从高年资人员中学习更多临床知识和团队协作能力。

(二)原位模拟过程中发现潜在的医疗安全隐患。

有研究报告[3]使用原位模拟场景来识别“对患者安全的基于医疗系统的威胁，它可以在任何时候发生，并且以前未被医务人员、医疗单位主管或医院管理部门识别”的潜在安全隐患，并提高团队合作能力。有研究表明原位模拟可以用来识别和解决由医疗系统流程造成的可能随时发生的潜在的安全风险[4]，发现在新生儿进行MRI检查过程中的几个严重问题：对于病情恶化或需要插管时没有预案，没有携带相应抢救药物，没有预案发生心脏骤停该如何呼叫、呼叫谁，以及不知道在哪里进行抢救复苏等。

没有特定的模拟设计被证明是最有效的。采用适合特定模拟培训资源、教育需求和临床需求的设计是最重要的考虑因素。原位模拟和中心模拟各有优势，主要区别见表1。

表1 原位模拟与中心模拟的区别

二、基于危机资源管理原则的原位模拟

危机资源管理(crisis resource management, CRM)原则可以概括为在危机情况下对个人和全体人员行为准则的阐述，侧重于动态决策、人际行为和团队管理的技能。CRM原则构成了在高风险医疗环境下高效团队运作和随后减少错误的基础，将CRM原则整合到儿科重症监护实践中，有可能对患者的安全和结果产生有益影响。

(一)危机资源管理原则在急危重症模拟培训中的必要性。

当今医患关系日渐紧张的环境下，年轻医生缺乏如何在危机紧急医疗环境下有效处理临床问题、与患方和其他相关科室协调沟通的培训，目前临床医学模拟教学多局限于临床技能的模拟培训，忽视了对整个医疗事件的整体协调能力的培养，特别是在紧急医疗场景下如何应对的能力。高风险高敏感性的医学领域纳入CRM原则，对学员团队进行模拟医学教学，培养有效团队合作、协调和处置能力。

(二)危机资源管理原则整合原位模拟培训的可行性和必要性。

紧急医疗场景具有不确定性、应急性和预防性三大特征,预先模拟制定有针对性的措施进行模拟演练，加强医学生对紧急医疗场景下的CRM能力，最大限度避免或降低紧急医疗事件对于病人、医生以及医院造成的负面影响。CRM整合危重症模拟教学体系引导学员认识到CRM的重要性，并用CRM原则自觉指导自己的行为，提高医学生CRM技能构成的有效团队绩效。

CRM是危重症紧急情况的抢救治疗核心，核心原则可分为以下几个大类：团队管理、资源分配和环境意识、动态决策。团队管理包括指派领导、明确学员角色、工作任务的分配、请求及时帮助、有效沟通；资源分配和环境意识包括了解所处的环境、预期和计划、资源配置和调动；动态决策包括情境意识，使用一切可用信息、认知辅助工具等。

在课堂上教授CRM原则，通过原位模拟培训是提高沟通技巧的有效途径。原位模拟可用于评估整个医院的应急能力和跨学科专业合作能力，并识别潜在的容易发生医疗差错的安全隐患。CRM有效培训可以使医疗团队高效运作，减少在高风险医疗环境中发生后续错误的机率，将CRM培训整合到专科危重症模拟医学培训中，将会对患者和医师的医疗安全和结果产生有益影响。国内学者[5]通过实施CRM结合产科危重症模拟教学方法，发现可以提高住院医师的临床医学能力和人文关怀、组织协调、团队合作和反应能力等非医学能力。

原位模拟需要在真实的医疗环境中实施，在临床实践中需要各个科室及相关部门的配合，也需要各年资相关专业医务人员、辅助科室人员参加，因此组织难度较大，本院开展过对儿童严重创伤复合伤抢救的原位模拟，但次数较少，尚未能对原位模拟与中心模拟实施效果进行对照研究。对于那些无法使用功能齐全的模拟中心的医疗单位，这也是一个合理且有吸引力的替代方案。需要进一步研究评估原位模拟培训的有效性以及这种培训对临床结果的影响。

三、总结和展望

原位模拟已被证明在技能提高和团队协调的危重专业中具有重要作用，可用于医务人员培训,发现实际医疗安全隐患,促进医疗团队改进医疗安全。通过创建基于CRM原则的原位模拟案例在临床环境中培训急危重事件，促进医疗质量安全改进，为患者提供更安全的医疗服务。